Aanvraag verhoging zorgkostenplafond (setting 1)

Gegevens onderneming

Vul alleen de 8 cijfers van uw AGB-code in, zonder speciale tekens (bijvoorbeeld: 12345678)

Bent u op meerdere locaties gevestigd? Kies dan voor de locatie waar de meeste zorg wordt geleverd.

Persoonlijke gegevens

Vul hier alleen hele getallen in, zonder tekens, letters of getallen na de komma (bijvoorbeeld: 50000). Het gaat hier om de GGZ-ZVW omzet bij al onze merken (VGZ, VGZbewuzt, IZA, de IZZ Zorgverzekering door VGZ, Univé Zorg, UMC en Zekur).

Vul hier een getal zonder percentageteken in (bijvoorbeeld: 25). Het gaat hier om verzekerden van al onze merken (VGZ, VGZbewuzt, IZA, de IZZ Zorgverzekering door VGZ, Univé Zorg, UMC en Zekur).

Vul hier één afgerond getal in. De behandelaren die u hier opgeeft, moeten in Vektis gekoppeld zijn aan uw praktijk of instelling.

We behouden ons het recht om de gegeven antwoorden te controleren. Indien wij afwijkingen constateren nemen wij contact met u op en kan dat gevolgen hebben voor de aanvraag.

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(s) is 11 MB. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.