Passende en doelmatige zorg
We staan voor passende en doelmatige zorg. Dit is zorg die effectief is, voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en meerwaarde heeft voor de cliënt. Passende zorg draagt actief bij aan het functioneren en de kwaliteit van leven van onze leden.
Inzichten vanuit het zorgprestatiemodel
Het zorgprestatiemodel is sinds 2022 de bekostigingssystematiek voor de ggz. Deze systematiek biedt inzicht in de geleverde zorg en de bijbehorende kosten. Sinds de invoering van het zorgprestatiemodel monitoren we welke zorg wordt geleverd tegen welke kosten. Op basis van deze eerste inzichten zien we grote verschillen tussen zorgaanbieders in de geleverde zorg bij vergelijkbare zorgvragen. In 2026 hebben we ons gericht op het verkleinen van deze verschillen en ook in 2027 zullen we hierover het gesprek aangaan met zorgaanbieders.
Samenhang zorgvraag en setting
Een onderdeel van het zorgprestatiemodel is het onderscheid in de verschillende settings. Settings maken duidelijk in welke context de zorg wordt geleverd, welke infrastructuur benodigd is en hoe verschillende disciplines worden ingezet. De setting bepaalt mede welk tarief tegenover een prestatie staat.
Wij verwachten een logische samenhang tussen de zorgvraag en de setting waarin de zorg is geleverd. We verwachten bijvoorbeeld geen zorgvraagtypes 1, 2 en 3 te zien in een outreachende, klinische of hoogspecialistische setting. Ook de combinatie van Generalistische Basis GGZ met andere settings dan 1 en 2 zien wij niet als passend. We vergoeden alleen zorg waar de cliënt redelijkerwijs op is aangewezen. Het is daarom essentieel dat zorgaanbieders de zorgvraagtypering, de setting en de diagnose (DSM- hoofdgroepen en GBGGZ-profielen) nauwkeuring registreren en aanpassen als de zorgvraag verandert.
Ruimte voor complexe problematiek
We zien een toename van de behandeling van relatief lichte zorgvragen. Dit gaat ten koste van de toegankelijkheid van de ggz voor mensen met complexe problematiek. We willen dat de te leveren zorg zo goed mogelijk aansluit bij de expertise van de aanbieder, om zo optimaal gebruik te maken van beschikbare capaciteit.
Om ruimte te creëren voor de behandeling van complexe problematiek (bijvoorbeeld de EPA-doelgroep), kopen we deze primair in bij geïntegreerde instellingen. Complexe problematiek sluit namelijk aan op de aard van de organisatie met verschillende disciplines en de mogelijkheid tot opschalen bij crisis. Ambulante, monodisciplinaire zorg en multidisciplinaire zorg die in hoge mate voorspelbaar en planbaar is, kopen we primair in bij ambulante zorgaanbieders.
Zorgvuldige inzet van klinische zorg
Klinische zorg doet een groot beroep op de zorg en moet daarom zorgvuldig worden ingezet. Wij verwachten van zorgaanbieders dat indicaties voor opname gesteld worden op een gestructureerde manier en waar nodig met behulp van een triage-instrument. Naast de juiste indicatiestelling, monitoren we ook de ligduur. Wanneer de gedeclareerde ligduur structureel hoger is dan bij vergelijkbare instellingen met dezelfde doelgroep of wanneer die hoger is dan de stand van wetenschap en praktijk stelt, gaan wij hierover in gesprek met de zorgaanbieder.
Daarnaast verwachten we van zorgaanbieders dat zij het klinische verblijf van cliënten tussentijds evalueren. Zodat ze waar nodig de verblijfszwaarte op- en afschalen, overgaan op ambulante behandeling of de cliënt tijdig laten doorstromen naar woonvormen binnen de Wmo of de Wlz.
Cruciale ggz
Om het zorgaanbod voor verzekerden met een complexe zorgvraag te borgen wisselen verzekeraars signalen over het cruciale zorgaanbod met elkaar uit om deze signalen te betrekken in de individuele inkoopgesprekken met de betreffende zorgaanbieders.
