Ketenveldnorm declareren

Wilt u een totaalfactuur ketenveldnorm declareren? Dat kan door onderstaand formulier in te sturen. Download het declaratieformulier en stuur het ingevulde en opgeslagen formulier samen met uw factuur in via de knop 'verzenden'. Vergeet niet uw eigen gegevens in te vullen.
Download het declaratieformulier

Zorg ervoor dat uw actuele rekeningnummer (IBAN) bij ons bekend is

Is uw actuele rekeningnummer niet bij ons bekend? Vul dan eerst ons formulier 'Rekeningnummer doorgeven of wijzigen' in. We hebben namelijk een correct rekeningnummer nodig om uw declaraties uit te kunnen betalen.

 Vul het formulier in

Uw gegevens


Gegevens instelling


Uw declaratie

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlagen is 10 MB. Wilt u meerdere bijlagen meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.


Gewenste reactie

  • Logo VGZ
  • Logo Bewuzt
  • Logo IZA
  • Logo VGZ voor de Zorg
  • Logo Unive
  • UMC Zorgverzekering
  • Logo Zekur
  • Logo Zorgzaam