Zorgkostenplafond

Op deze pagina vindt u alle informatie over het zorgkostenplafond. Van informatie over wat het zorgkostenplafond precies inhoudt tot aan de criteria voor het aanpassen van het zorgkostenplafond.

Waarom een zorgkostenplafond en wat betekent het?

Een zorgkostenplafond is het maximum van de kosten die wij binnen de termijn van de overeenkomst aan u vergoeden. Deze vergoeding is voor de door u geleverde zorg op basis van ingediende en goedgekeurde declaraties. Een zorgkostenplafond betekent dat u deze zorg - binnen het zorgkostenplafond - over het jaar verspreidt. Voor declaraties boven uw zorgkostenplafond betekent dit dat u geen vergoeding ontvangt en dat u eventuele bedragen die boven het zorgkostenplafond aan u zijn uitbetaald later dient terug te betalen. Zorgkostenplafonds zijn een belangrijk middel om de kosten van zorg te beheersen. Vanaf 1 januari 2023 is het uitgangspunt dat wij declaraties boven het zorgkostenplafond niet meer vergoeden en later terugvorderen. Lees hier meer over in het nieuwsbericht over de overeenkomst 2023

Het zorgkostenplafond in 2022

In 2022 is het Zorgprestatiemodel geïntroduceerd. De contractafspraken voor de Gespecialiseerde GGZ en de Generalistische Basis GGZ behoren hiermee tot het verleden. In 2022 worden zorgkostenplafonds per setting met u afgesproken:

> Voor vrijgevestigden betekent dat een zorgkostenplafond voor setting 1.
> Voor instellingen betekent dat een zorgkostenplafond voor (één of meerdere van de) settingen 2 tot en met setting 8 (afhankelijk voor welke setting een contract is afgesloten).

Voor iedere setting hanteren we een minimaal zorgkostenplafond van € 30.000. Voor 2022 kunt u tussen 1 april en 1 augustus een aanvraag voor aanpassing van het zorgkostenplafond indienen voor de zorgkostenplafonds waarvoor u in 2022 gecontracteerd bent. U kunt deze aanvraag indienen door gebruik te maken van een webformulier.

Hoe ga ik om met een zorgkostenplafond?

Wij adviseren u om de verhouding tussen de kosten van de door u geleverde zorg en het vooraf overeengekomen zorgkostenplafond continu te monitoren. Komt uw zorgkostenplafond in zicht? Indien u voldoet aan onderstaande criteria bieden wij u de mogelijkheid om een aanvraag in te dienen voor aanpassing van het zorgkostenplafond. Tussen 1 april en 1 augustus kunt u, voor het lopende jaar, een verzoek tot aanpassing van uw zorgkostenplafond bij ons indienen (let op: dus geen aanvragen voor eerdere jaren). Vanaf 1 april vindt u op deze webpagina een webformulier voor het indienen van een aanvraag. 

Wat is belangrijk bij een verhogingsaanvraag van het zorgkostenplafond?

Tussen 1 april en 1 augustus kunt u een aanvraag indienen voor een verhoging van het zorgkostenplafond van het lopende jaar. Bij de beoordeling van uw aanvraag zijn twee aspecten van belang: welke overeenkomst u heeft en waar u gevestigd bent. Hieronder leest u wat dit inhoudt. 

Let op: een toegekende verhoging is pas geldig wanneer de verhoging in VECOZO in een addendum is vastgelegd en u deze heeft geaccepteerd.

1) U heeft één van onderstaande overeenkomsten met ons

  • Zorgovereenkomst Setting 1 GGZ
  • Zorgovereenkomst Instellingen GGZ
  • Zorgovereenkomst Instellingen ODP GGZ

2) GGZ wachttijden Hotspotregio

Om ervoor te zorgen dat het beschikbare zorgaanbod in de geestelijke gezondheidszorg gewaarborgd blijft en financiële middelen zo effectief mogelijk worden ingezet, richten wij ons bij het in behandeling nemen van aanvragen primair op praktijken/instellingen die gevestigd zijn in de zogeheten 'GGZ wachttijden Hotspot regio's'.

Controleer of uw praktijk/instelling gevestigd is in een van onze GGZ wachttijden Hotspotregio's (i.c.m. onze kernwerkgebieden)

Op de website regioatlas.nl kunt u nagaan of de gemeente waar u gevestigd bent, valt onder één van de geselecteerde regio’s. 

Indien u niet bent gevestigd in één van bovenstaande regio's, kunt u wel een aanvraag indienen, maar dan kennen we enkel een verhoging toe indien de wachttijden in relatie tot onze zorgplicht hier aanleiding toe geven.

Uitbetalingen boven het zorgkostenplafond

Is het zorgkostenplafond bereikt, maar heeft u toch uitbetalingen van ons ontvangen? Dan dient u de bedragen die boven het zorgkostenplafond aan u zijn uitbetaald terug te betalen. Het deel dat boven het zorgkostenplafond aan u is uitbetaald, berekenen wij tussentijds of na afsluiting van het DBC-jaar. Bij deze berekening controleren we de volgende punten:

  • De gemaakte afspraken over de hoogte van het zorgkostenplafond
  • De gemiddelde prijs van een ligdag, incl. normatieve huisvestingscomponent (NHC)

Meer weten over hoe wij de uitbetalingen boven het zorgkostenplafond met u verrekenen? Bekijk hieronder de veelgestelde vragen en antwoorden.


  • Het terugvorderen van plafondoverschrijdingen is complex en kan daardoor even duren. Dit heeft alles te maken met de maximale looptijd van DBC’s, maar ook door de - tussen de partijen - overeengekomen declaratietermijnen. 

    Wij kunnen pas eventuele plafondoverschrijdingen pas definitief vaststellen op het moment dat declaratietermijn is verstreken. De zorgaanbieder heeft na sluiting van de DBC een maximale termijn waarbinnen hij/zij moet declareren. De optelsom van de maximale looptijd van de DBC met de contractuele maximale declaratietermijn bepaalt wanneer de definitieve afrekening kan plaatsvinden.

    Een voorbeeld:
    Een DBC wordt geopend op 31 december 2016 en deze loopt een jaar. Daarna heeft de zorgaanbieder voor 2016 een termijn van een jaar na sluiting van de DBC om te declareren. Dit betekent dat de zorgaanbieder voor het jaar 2016 pas eind 2018 uit gedeclareerd kan zijn, waarna de plafondoverschrijding definitief kan worden vastgesteld.

    Nadat de afrekening heeft plaatsgevonden, ontvangt u uiteraard ook de afrekening. Dit gebeurt in tranches, om zo het opstellen en afhandelen van de afrekeningen beheersbaar te houden.

    Houdt u er daarom rekening mee dat er een langere tijd overheen kan gaan voordat u eventueel een vordering tot terugbetaling van de plafondoverschrijding ontvangt. Indien u nog geen afrekening heeft ontvangen over een bepaald jaar kunt u er dus niet vanuit gaan dat de plafondoverschrijding niet meer zal worden teruggevorderd. U bent als zorgaanbieder zelf verantwoordelijk voor de monitoring van de door u verleende zorg. Wij adviseren u dan ook om de verhouding tussen de door u verleende zorg en het zorgkostenplafond voortdurend te blijven bewaken.

  • De afrekeningen van de plafondoverschrijdingen voor contractjaren 2014 tot en met 2019 zijn nagenoeg allemaal verstuurd.

    Voor de bedragen die wij boven het zorgkostenplafond aan u hebben uitbetaald heeft u inmiddels een vorderingsbrief ontvangen. Is dit niet het geval? Dan vragen wij u contact met ons op te nemen.

  • Voor contractjaar 2020 is de uiterste declaratietermijn twaalf maanden na het sluiten van de DBC.

    Het versturen van deze afrekeningen/vorderingsbrieven gebeurt in tranches, om zo het opstellen en afhandelen van de afrekeningen beheersbaar te houden. Het kan dus even duren alvorens u de afrekening/vorderingsbrief ontvangt.

    Wij streven ernaar om de vorderingsbrieven in de tweede helft van 2022 te versturen. Zodra wij alle afrekeningen hebben verstuurd, zullen wij u hierover informeren via de website.

  • Voor contractjaar 2021 is de uiterste declaratietermijn twaalf maanden na het sluiten van de DBC.

    Het versturen van deze afrekeningen/vorderingsbrieven gebeurt in tranches, om zo het opstellen en afhandelen van de afrekeningen beheersbaar te houden. Het kan dus even duren alvorens u de afrekening/vorderingsbrief ontvangt.

    Wij streven ernaar om de vorderingsbrieven in de eerste helft van 2023 te versturen. Zodra wij alle afrekeningen hebben verstuurd, zullen wij u hierover informeren via de website.
  • Eventuele vragen over de plafondoverschrijding kunt u stellen op het moment dat u de afrekening/vorderingsbrief van ons ontvangt. In de vorderingsbrief ziet u in één oogopslag de service- en contactmogelijkheden. Wilt u meer weten over de vordering zelf? Bekijk dan alle informatie over vorderingen.

Veelgestelde vragen en antwoorden

Heeft u specifieke vragen over het zorgkostenplafond? Bekijk hieronder de veelgestelde vragen en antwoorden.

  • Ja, wij hanteren een minimumwaarde voor het vaststellen van een zorgkostenplafond. Voor 2023 is het minimale zorgkostenplafond verhoogd naar € 50.000.
  • Ja, dat is mogelijk. Afhankelijk van de manier waarop u gecontracteerd bent geldt er een andere werkwijze voor het aanvragen van aanpassing van het zorgkostenplafond. 

     

    Komt uw zorgkostenplafond in zicht? Informeer ons hierover wanneer u 70% van het zorgkostenplafond heeft gebruikt. Hiervoor kunt u ons contactformulier gebruiken.

     

    U kunt ieder jaar tussen 1 april en 1 augustus een verhogingsaanvraag van uw zorgkostenplafond indienen. Op bovenstaande webpagina leest u aan welke voorwaarden u moet voldoen. Dien de aanvraag in vóórdat u het zorgkostenplafond heeft bereikt, zodat we op tijd kunnen bijsturen.

     

    Let op: de verhogingsaanvraag dient u in voor het lopende contractjaar. Aanvragen voor eerdere jaren zijn niet mogelijk. 

  • Bij de behandeling van uw aanvraag kijken wij naar verschillende punten. 

    1. Personele behandelcapaciteit en het VGZ-marktaandeel

    We beoordelen een aanvraag primair op basis van personele behandelcapaciteit en het marktaandeel van VGZ in de betreffende regio.

    2. Wachttijden en zorgplicht

    Daarnaast bepalen we de noodzaak voor het verhogen van het zorgkostenplafond op basis van de wachttijden en onze zorgplicht in een bepaalde regio. Hierbij richten we ons op de regio's met de langste wachttijden (de GGZ wachttijden hotspotregio's) die in ons kernwerkgebieden vallen. 

     

  • U verspreidt uw zorg over de resterende periode binnen het zorgkostenplafond en beoordeelt of nieuwe zorgvragen passen binnen uw zorgkostenplafond.

    Past dit niet? Dan vragen wij u vriendelijk onze verzekerde niet in behandeling te nemen. Om uw patiënten toch verder te helpen, kunt u hen doorverwijzen naar een andere zorgaanbieder die passende zorg kan bieden en nog voldoende ruimte heeft. Daarnaast kunt u nieuwe aanmeldingen verwijzen naar onze afdeling Zorgadvies en Bemiddeling. Samen met uw patiënt gaan we op zoek naar een passende behandelaar.

    Oude situatie tot en met contractjaar 2022

    Tot en met contractjaar 2022 dienden restitutieverzekerden altijd bij de zorgaanbieder van hun keuze terecht te kunnen. Als er geen mogelijkheid tot bemiddelen was, werden restitutiedeclaraties van behandelingen die ná de overschrijding van het zorgkostenplafond zijn geopend niet meegenomen in het vaststellen en terugvorderen van de overschrijding. Dit gold voor digitaal gecontracteerde zorgaanbieders met een overeenkomst in Setting 1 of een (regulier) instellingscontract.

    Met ingang van 2023 is dit veranderd omdat de restitutieverzekering is veranderd in een combinatieverzekering. We hebben de veelgestelde vragen over de combinatieverzekering voor u op een rij gezet.

  • Het bereiken van het zorgkostenplafond is geen reden om de lopende behandeling te staken. U bent immers vanaf de intake verantwoordelijk voor uw patiënt. Het is uiteraard ook niet de bedoeling dat u eventuele declaraties zelf in rekening brengt bij uw patiënt, onze verzekerde. Daarom bieden we u de mogelijkheid om een verzoek tot aanpassing van het zorgkostenplafond bij ons in te dienen.

    Komt uw zorgkostenplafond in zicht?
    Dan bieden wij u de mogelijkheid om een verzoek tot aanpassing van het zorgkostenplafond in te dienen. Tussen 1 april en 1 augustus kunt u een verzoek tot aanpassing van uw zorgkostenplafond bij ons indienen (let op: dit geldt alleen voor het lopende contractjaar, dus geen aanvragen voor eerdere jaren). Lees meer over het zorgkostenplafond.

    Indien er geen verhoging is toegekend, kunt u nieuwe patiënten doorverwijzen naar afdeling Zorgadvies en Bemiddeling. Samen met uw patiënt gaan we op zoek naar een passende behandelaar.

    Indien er wel een verhoging is toegekend, dient u nog steeds de lopende behandeling voort te zetten en af te ronden, rekening houdend met de hulpvraag van de cliënt. 

  • Nee, het is niet de bedoeling dat u uw cliënten belast met de nota. Ook zij zullen de nota niet vergoed krijgen.

    U dient de nota altijd bij ons in te dienen zodat we zicht hebben op de daadwerkelijke realisatie. Zie voor meer details artikel 6 van deel 2 zorgverzekeraar specifieke bepalingen GGZ 2023 van uw overeenkomst in VECOZO.
  • Het terugvorderen van plafondoverschrijdingen kan even duren. Dit komt mede doordat we de plafondoverschrijdingen pas kunnen vaststellen nadat de declaratietermijn van een jaar is verstreken. Houd er dus rekening mee dat er langere tijd overheen kan gaan voordat u de afrekening van uw zorgkostenplafond ontvangt. 

    • Plafondoverschrijdingen van 2014 t/m 2019: afrekeningen zijn verstuurd
    • Plafondoverschrijdingen van 2020: afrekeningen verwachten we in de 2e helft van 2022 te versturen
    • Plafondoverschrijdingen van 2021: afrekeningen verwachten we in de 1e helft van 2023 te versturen

    Heeft u vragen over de eindafrekening of terugvordering? Het antwoord vindt u mogelijk op onze pagina over vorderingen. Komt u er niet uit? In de brief die u heeft ontvangen staan verschillende contactmogelijkheden, we helpen u graag verder.

Staat uw vraag er niet tussen? Neem contact met ons op, we helpen u graag verder!

  • Logo VGZ
  • Logo Bewuzt
  • Logo IZA
  • Logo VGZ voor de Zorg
  • Logo Unive
  • Placeholder Image
  • Logo Zekur
  • Logo Zorgzaam