Uw gekozen zorgsoort:
GGZ

Zorgkostenplafond

Op deze pagina vindt u alle informatie over het zorgkostenplafond. Van informatie over wat het zorgkostenplafond precies inhoudt tot aan de criteria voor het aanpassen van het zorgkostenplafond.

Waarom een zorgkostenplafond en wat betekent het?

Een omzetplafond is het maximum van de kosten die wij binnen de termijn van de overeenkomst aan u vergoeden. Deze vergoeding is voor de door uw geleverde zorg op basis van ingediende en goedgekeurde declaraties. Een omzetplafond betekent dat u deze zorg - binnen het zorgkostenplafond - over het jaar verspreidt. Voor declaraties boven uw zorgkostenplafond betekent dit dat u geen vergoeding ontvangt en dat u eventuele bedragen die boven het zorgkostenplafond aan u zijn uitbetaald later dient terug te betalen.

Hoe ga ik om met een zorgkostenplafond?

Wij adviseren u om de verhouding tussen uw geleverde zorg en het zorgkostenplafond continu te monitoren. Komt uw zorgkostenplafond in zicht? Indien u voldoet aan onderstaande criteria bieden wij u de mogelijkheid om een aanvraag in te dienen voor aanpassing van het zorgkostenplafond. Tussen 1 april en 1 augustus kunt u, voor het lopende jaar, een verzoek tot aanpassing van uw zorgkostenplafond bij ons aanvragen (let op: dus geen aanvragen voor eerdere jaren). Zodra de periode voor het indienen van een aanvraag nadert, vindt u op deze webpagina een digitaal aanvraagformulier (let op: u kiest het aanvraagformulier wat van toepassing is op uw overeenkomst).

Criteria voor aanpassing van het zorgkostenplafond

Indien u voldoet aan onderstaande criteria kunt u tussen 1 april en 1 augustus een aanvraag indienen voor aanpassing van het zorgkostenplafond. Het is niet mogelijk om aanvragen in te dienen voor het aanpassen van het zorgkostenplafond van eerdere jaren.

U heeft minimaal één van onderstaande overeenkomsten met ons:

  • Individuele overeenkomst GGZ
  • Groepsovereenkomst GGZ
  • Instellingsovereenkomst GZZ
  • Digitaal plus overeenkomst GGZ

U dient werkzaam te zijn in één van de GGZ wachttijden Hotspot regio's
(i.c.m. onze kernwerkgebieden): 

Om ervoor te zorgen dat het beschikbare zorgaanbod in de geestelijke gezondheidszorg gewaarborgd blijft en financiële middelen zo effectief mogelijk worden ingezet, richten wij ons bij het in behandeling nemen van aanvragen primair op praktijken/instellingen die gevestigd zijn in de zogeheten 'GGZ wachttijden Hotspot regio's'.

 

De GGZ wachttijden Hotspot regio's zijn regio's die - op basis van de wachttijdeninformatie van Vektis GGZ - zijn aangemerkt als aandachtsgebieden. Onderstaande regio's zijn onze kernwerkgebieden die eveneens benoemd zijn tot de GGZ wachttijden Hotspot regio's:

  • Arnhem
  • Haaglanden
  • Nijmegen
  • Midden Holland
  • Brabant
  • Rotterdam
  • Waardenland
  • Zuid Limburg

Op de website regioatlas.nl kunt u nagaan of de gemeente waar u gevestigd bent, valt onder één van de geselecteerde regio’s. Indien u niet bent gevestigd in één van bovenstaande regio's, dan nemen we uw aanvraag enkel in behandeling indien de wachttijden in relatie tot onze zorgplicht hier aanleiding toe geven.

Aanvraagformulieren aanpassing zorgkostenplafond

Verrekening van betalingen boven het zorgkostenplafond

Betalingen boven het zorgkostenplafond of betalingen die in strijd zijn met de overeenkomst, zijn onverschuldigde betalingen en worden teruggevorderd. Het deel boven het zorgkostenplafond of de overeenkomst, rekenen wij tussentijds af of na afsluiting van het DBC-jaar. Hierbij toetsen we de volgende twee punten:

  • het zorgkostenplafond SGGZ, zowel ambulant, klinisch en basis GGZ
    (van toepassing op alle bovengenoemde typen overeenkomsten)
  • de gemiddelde prijs van een ligdag, incl. NHC
    (alleen van toepassing bij Digitaal plus overeenkomst GGZ)

Meer weten over de verrekening van betalingen boven het zorgkostenplafond? Bekijk hieronder de veelgestelde vragen en antwoorden.


  • Hoe lang duurt het voordat VGZ plafondoverschrijdingen terugvordert? 

    Het terugvorderen van plafondoverschrijdingen is complex en kan daardoor even duren. Dit heeft alles te maken met de maximale looptijd van DBC’s, maar ook door de - tussen de partijen - overeengekomen declaratietermijnen.

    Wij kunnen pas eventuele plafondoverschrijdingen  pas definitief vaststellen op het moment dat declaratietermijn is verstreken. De zorgaanbieder heeft na sluiting van de DBC een maximale termijn waarbinnen hij/zij moet declareren. De optelsom van de maximale looptijd van de DBC met de contractuele maximale declaratietermijn bepaalt wanneer de definitieve afrekening kan plaatsvinden. Een voorbeeld:

     

    Een DBC wordt geopend op 31 december 2016 en deze loopt een jaar. Daarna heeft de zorgaanbieder voor 2016 een termijn van een jaar na sluiting van de DBC om te declareren. Dit betekent dat de zorgaanbieder voor het jaar 2016 pas eind 2018 uit gedeclareerd kan zijn, waarna de plafondoverschrijding definitief kan worden vastgesteld.

     

    Nadat de afrekening heeft plaatsgevonden, ontvangt u uiteraard ook de afrekening. Dit gebeurt in tranches, om zo het opstellen en afhandelen van de afrekeningen beheersbaar te houden.

    Houdt u er daarom rekening mee dat er een langere tijd overheen kan gaan voordat u eventueel een vordering tot terugbetaling van de plafondoverschrijding ontvangt. Indien u nog geen afrekening heeft ontvangen over een bepaald jaar kunt u er dus niet vanuit gaan dat de plafondoverschrijding niet meer zal worden teruggevorderd. U bent als zorgaanbieder zelf verantwoordelijk voor de monitoring van de door u verleende zorg. Wij adviseren u dan ook om de verhouding tussen de door u verleende zorg en het zorgkostenplafond voortdurend te blijven bewaken.

  • Wanneer kan ik de afrekening van de plafondoverschrijding over 2014 verwachten?
    De afrekeningen van de plafondoverschrijdingen voor contractjaar 2014 zijn allemaal verstuurd (met uitzonder van een drietal instellingen die de afrekening eind 2018 van ons ontvangen). Als het goed is, heeft u de factuurbrief dus al ontvangen. Is dit niet het geval? Dan vragen wij u contact met ons op te nemen. 
  • Wanneer kan ik de afrekening van de plafondoverschrijding over 2015 verwachten?

    Op dit moment worden de afrekeningen van de plafondoverschrijdingen voor contractjaar 2015 vastgesteld en verstuurd. Het versturen van deze afrekeningen/facturen gebeurt in tranches, om zo het opstellen en afhandelen van de afrekeningen beheersbaar te houden. Het kan dus even duren alvorens u de afrekening ontvangt. 

    Wij streven ernaar om alle afrekeningen uiterlijk in de eerste helft van 2019 te versturen. Zodra wij alle afrekening hebben verstuurd, zullen wij u hierover informeren via de website

    Heeft u op dat moment vragen over de plafondoverschrijding? Dan kunt u deze vragen stellen op het moment dat u de afrekening ontvangt. In de zogeheten factuurbrief ziet u in één oogopslag de service- en contactmogelijkheden.


  • Wanneer kan ik de afrekening van de plafondoverschrijding over 2016 verwachten?

    Voor contractjaar 2016 is de uiterste declaratietermijn twaalf maanden na het sluiten van de DBC. Om het afrekenproces niet onnodig te vertragen, is er in juni 2018 een voorlopige afrekening bepaald voor de plafondoverschrijdingen in 2016. De facturen over 2015 en de voorlopige factuur 2016 worden zoveel mogelijk tezamen uitgestuurd. Zo heeft u, als zorgaanbieder zo snel mogelijk duidelijkheid heeft over een eventuele terugvordering.

    Het versturen van deze afrekeningen/facturen gebeurt in tranches, om zo het opstellen en afhandelen van de afrekeningen beheersbaar te houden. Het kan dus even duren alvorens u de afrekening ontvangt. 

    Wij streven ernaar om alle afrekeningen uiterlijk in 2019 te versturen. Zodra wij alle afrekening hebben verstuurd, zullen wij u hierover informeren via de website

    Heeft u op dat moment vragen over de plafondoverschrijding? Dan kunt u deze vragen stellen op het moment dat u de afrekening ontvangt. In de zogeheten factuurbrief ziet u in één oogopslag de service- en contactmogelijkheden.

  • Wanneer kan ik de afrekening van de plafondoverschrijding over 2017 verwachten?
    Voor contractjaar 2017 is de uiterste declaratietermijn twaalf maanden na het sluiten van de DBC. Om het afrekenproces niet onnodig te vertragen, wordt in de tweede helft van 2019 een voorlopige afrekening bepaald voor de plafondoverschrijdingen in 2017.

    Het versturen van deze afrekeningen/facturen gebeurt in tranches, om zo het opstellen en afhandelen van de afrekeningen beheersbaar te houden. Het kan dus even duren alvorens u de afrekening ontvangt. Zodra wij alle afrekening hebben verstuurd, zullen wij u hierover informeren via de website.

    Heeft u op dat moment vragen over de plafondoverschrijding? Dan kunt u deze vragen stellen op het moment dat u de afrekening ontvangt. In de zogeheten factuurbrief ziet u in één oogopslag de service- en contactmogelijkheden.
  • Wanneer kan ik de afrekening van de plafondoverschrijding over 2018 verwachten?
    In verband met de afrekening van de plafondoverschrijding 2018 wijzen wij u op het bepaalde over substitutie van zorg in de Zorgovereenkomst Specialistische GGZ 2018: 

    In artikel 12 is bepaald dat:

    Indien de zorgaanbieder naast de overeenkomst voor Specialistische GGZ ook een overeenkomst heeft voor Generalistische Basis GGZ dan is substitutie toegestaan van de Specialistisch GGZ naar de Generalistische Basis GGZ. Het deel van het zorgkostenplafond dat daardoor onbenut blijft in de Specialistische GGZ kan worden opgeteld bij het zorgkostenplafond van de Generalistische Basis GGZ. De som van de gerealiseerde declaraties mag niet groter zijn dan de som van de afgesproken zorgkostenplafonds. In deze situatie moet het aantal consumerende verzekerden dat binnen het totaal van de afgesproken zorgkostenplafonds wordt behandeld wel toenemen. Substitutie van de Generalistische Basis GGZ naar de Specialistische GGZ is niet toegestaan.

    Indien u zowel een overeenkomst Specialistische GGZ als ook een overeenkomst Generalistische Basis GGZ heeft, dan is substitutie van Specialistische GGZ naar Generalistische Basis GGZ toegestaan. Het omgekeerde: substitutie van Generalistische Basis GGZ naar Specialistische GGZ is niet toegestaan. In totaal mag u niet meer produceren dan de som van de beide zorgkostenplafonds die wij met u zijn overeengekomen.
  • Met wie kan ik contact opnemen voor meer informatie over plafondoverschrijdingen?

    Eventuele vragen over de plafondoverschrijding kunt u stellen op het moment dat u de afrekening ontvangt. In de zogeheten factuurbrief ziet u in één oogopslag de service- en contactmogelijkheden.

    Meer informatie over het zorgkostenplafond kunt u ook vinden onder de veelgestelde vragen en antwoorden van het inkoopbeleid.

Veelgestelde vragen en antwoorden

Heeft u specifieke vragen over het zorgkostenplafond? Bekijk hieronder de veelgestelde vragen en antwoorden.

  • Waarom maakt VGZ het mogelijk gedurende de looptijd van de overeenkomst 2019 een aanpassing van het zorgkostenplafond aan te vragen?
    Hoewel wij al met u een overeenkomst met zorgkostenplafond zijn overeengekomen (en wij hier onze premies op hebben gebaseerd), realiseren wij ons dat in de loop van het jaar wijzigingen in het regionale zorgaanbod kunnen optreden die het noodzakelijk maken het ingekochte zorgaanbod in de regio nader te bepalen. Met name in de kernregio’s van VGZ waar lange wachttijden zijn.
  • Is het mogelijk gedurende de looptijd van mijn overeenkomst een aanvraag tot aanpassing van het zorgkostenplafond in te dienen?
    Ja, wij bieden u de mogelijkheid om een aanvraag in te dienen. Tussen 1 april en 1 augustus kunt u, voor het lopende jaar, een verzoek tot aanpassing van uw zorgkostenplafond bij ons aanvragen (let op: dus geen aanvragen voor eerdere jaren).
  • Op welke aspecten beoordelen wij een aanvraag tot aanpassing van het zorgkostenplafond?
    Bij de behandeling van uw aanvraag kijken wij naar verschillende aspecten. Wij onderzoeken bijvoorbeeld het gecontracteerde SGGZ en GBGGZ zorgaanbod in de regio en toetsen uw behandelcapaciteit. Alleen aanvragen die ten goede komen aan het reduceren van wachtlijsten in een aantal vooraf gedefinieerde gebieden nemen wij in behandeling. Dit zijn de kernwerkgebieden van VGZ met de hoogste wachtlijsten (de zogenoemde door Vektis gedefinieerde GGZ wachttijden Hotspotregio’s). De gebieden zijn; Arnhem, Haaglanden, Nijmegen, Midden Holland, Brabant, Rotterdam, Waardenland en Zuid Limburg.
  • Hoe dien ik een aanvraag in bij VGZ voor aanpassing van het zorgkostenplafond?

    Een aanvraag kunt u indienen als u voldoet aan alle genoemde criteria zoals genoemd op deze pagina (onderdeel: 'Criteria voor aanpassing van het zorgkostenplafond'). 

    Wilt u een verzoek tot aanpassing van uw zorgkostenplafond bij ons indienen? Tussen 1 april en 1 augustus kunt u, voor het lopende jaar, een verzoek tot aanpassing van uw zorgkostenplafond bij ons aanvragen (let op: dus geen aanvragen voor eerdere jaren). 

    Aanvraagformulieren:

    Zodra wij het aanvraagformulier hebben ontvangen, beoordelen wij uw aanvraag. Voor 1 september ontvangt u per e-mail uitsluitsel over uw verzoek tot aanpassing van het zorgkostenplafond.

  • Mag ik een lopende behandeling afbreken bij het bereiken van mijn zorgkostenplafond?

    Het bereiken van het zorgkostenplafond is geen reden om de lopende behandeling te staken. U bent immers vanaf de intake verantwoordelijk voor uw patiënt. Het is uiteraard ook niet de bedoeling dat u eventuele declaraties zelf in rekening brengt bij uw patiënt, onze verzekerde. Daarom bieden we u de mogelijkheid om een verzoek tot aanpassing van het zorgkostenplafond bij ons in te dienen.

    Komt uw zorgkostenplafond in zicht? Dan bieden wij u de mogelijkheid om een verzoek tot aanpassing van het zorgkostenplafond bij ons in te dienen. Tussen 1 april en 1 augustus kunt u, voor het lopende jaar, een verzoek tot aanpassing van uw zorgkostenplafond bij ons aanvragen (let op: dus geen aanvragen voor eerdere jaren). Lees meer over het zorgkostenplafond.

    Indien er geen verhoging is toegekend, kunt u nieuwe patiënten doorverwijzen naar afdeling Zorgadvies en Bemiddeling. Samen met uw patiënt gaan we op zoek naar een passende behandelaar.

  • Hanteert VGZ een minimumwaarde voor het vaststellen van een zorgkostenplafond?

    Ja, wij hanteren een minimumwaarde voor het vaststellen van een zorgkostenplafond. Voor zowel de GBGGZ als de SGGZ is dit voor jaar 2019 vastgesteld op € 30.000. 

    In 2020 vervalt voor digitaal gecontracteerde zorgaanbieders* het GBGGZ zorgkostenplafond. Voor de SGGZ wordt voor digitaal gecontracteerde zorgaanbieders* het zorgkostenplafond gehandhaafd in 2020 (incl. handhaving minimumwaarde van € 30.000). Meer informatie hierover leest u in het nieuwsbericht 'Werkwijze contractering 2020'.

  • Het verzoek tot aanpassing zorgkostenplafond is niet toegekend. Hoe ga ik hiermee om?

    U verspreidt uw zorg over de resterende periode binnen het zorgkostenplafond en beoordeelt of nieuwe zorgvragen passen binnen uw zorgkostenplafond.

    Past dit niet of is uw aanvraag voor aanpassing van het zorgkostenplafond niet toegekend? Dan vragen wij u vriendelijk de patiënt, onze verzekerde niet in behandeling te nemen. Om uw patiënt toch verder te helpen, kunt u uw patiënten doorverwijzen naar afdeling Zorgadvies en Bemiddeling. Samen met uw patiënt gaan we op zoek naar een passende behandelaar.

Staat uw vraag er niet tussen? Neem contact met ons op, we helpen u graag verder!

X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord