Consultatie bij euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden

Wilt u een declaratie indienen voor een consultatie bij euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden? Dat kan door onderstaand formulier te versturen.  

Aanleveren declaratie

Lever een declaratie voor een consultatie bij euthanasieverzoeken op grond van psychisch lijden veilig en snel bij ons aan door onderstaande stappen te doorlopen.

  1. Download Declareren consultatie bij euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden'

  2. Vul het formulier digitaal in en sla deze op (ook voor uw eigen administratie)

  3. Vul onderstaand formulier in en voeg uw ingevulde, opgeslagen versie van het formulier toe als bijlage


Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(s) is 11 MB. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

Heeft u zelf een formulier voor het aanleveren van een declaratie voor een consultatie bij euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden?

Dan kunt u uiteraard ook gebruikmaken van uw eigen formulier.
Let op: controleer dan wel of uw eigen formulier alle verplichte onderdelen bevat. Bevat uw formulier alle verplichte onderdelen? Dan kunt u het ingevulde formulier bij ons aanleveren door gebruik te maken van onderstaand webformulier. 
  • Logo VGZ
  • Logo Bewuzt
  • Logo IZA
  • Logo VGZ voor de Zorg
  • Logo Unive
  • Placeholder Image
  • Logo Zekur
  • Logo Zorgzaam