Consultatie bij euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden

Wilt u een declaratie indienen voor een consultatie bij euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden? Dat kan door onderstaand formulier in te sturen. Volg hiervoor ons stappenplan.

Stappenplan: aanleveren declaratie

  1. Download ons declaratieformulier (PDF)

  2. Vul het PDF-formulier digitaal in en sla het op

    Dit doet u ook voor uw eigen administratie.
  3. Vul onderstaand formulier in

    Voeg uw ingevulde en opgeslagen PDF-formulier 'Declareren consultatie bij euthanasieverzoek op grond van psychisch lijden' toe als bijlage.

 Heeft u zelf een declaratieformulier?

Dan kunt u uiteraard ook gebruik maken van uw eigen formulier. Controleer dan wel of uw eigen formulier alle verplichte onderdelen bevat. 

 Stuur hier uw declaratie in


Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(n) is 10 MB. Wilt u meerdere bijlagen meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

  • Logo VGZ
  • Logo Bewuzt
  • Logo IZA
  • Logo VGZ voor de Zorg
  • Logo Unive
  • UMC Zorgverzekering
  • Logo Zekur
  • Logo Zorgzaam