Heeft u een vraag over of bezwaar tegen een (openstaande) vordering?

Uw gegevens

Uw voornaam Uw achternaam E-mailadres Telefoonnummer Kies uw vakgebied Alternatieve zorg Diagnostiek & trombosezorg Eerstelijns verblijf, Geriatrische revalidatiezorg & GZSP Farmaceutische zorg Geboortezorg Geestelijke gezondheidszorg Huisartsenzorg Hulpmiddelen Medisch spec. zorg Mondzorg Paramedische zorg Wijkverpleging Ziekenvervoer Overig AGB-code onderneming

Vul uw 8-cijferige AGB-code in zonder speciale tekens (zoals vermeld in de brief/e-mail, bijvoorbeeld: 12345678).

Gegevens over de vordering

Kenmerk van de brief/e-mail, óf het factuurnummer Op welk jaartal heeft de vordering betrekking?

U vindt het jaartal in de brief of e-mail die u van ons heeft ontvangen.

Uw vraag of toelichting voor bezwaar Bijlage I: onderbouwing vraag/bezwaar (optioneel) Bijlage II: onderbouwing vraag/bezwaar (optioneel) Bijlage III: onderbouwing vraag/bezwaar (optioneel)

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlagen is 11 MB. Wilt u meerdere bijlagen meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

Let op: dit formulier is alleen voor zorgaanbieders. Bent u verzekerd bij VGZ en heeft u een vraag of klacht over een factuur of betaling? Gebruik dan niet dit formulier, maar ga naar vgz.nl/betalen.