Machtigingen voor overige behandelingen

Wanneer heeft u een machtiging nodig en welke gegevens dient u dan aan te leveren?

Als wij nog niet eerder een machtiging bijzondere tandheelkunde hebben verleend in verband met behandeling van een hyposialie (droge mond, xerostomie, syndroom van Sjögren, verminderde speekselvloed), ontvangen wij graag de volgende informatie bij uw aanvraag:

• Medische verklaring van de behandelend specialist* waaruit blijkt dat er sprake is van ernstige blijvende droge mond.
• Tandheelkundig behandelplan
• Uitslag van speekselonderzoek
• Röntgeninformatie
• Lichtfoto’s van de huidige gebitssituatie
• Kostenbegroting (incl. techniek- en materiaalkosten) 

Let op: wij vergoeden een los speekselonderzoek alleen vanuit de basisverzekering wanneer het op verzoek van Coöperatie VGZ plaatsvindt óf wanneer uit het onderzoek blijkt dat er sprake is van hyposialie. U dient hiervoor ook een machtiging aan te vragen.

*niet zijnde de behandelend tandarts, kaakchirurg, parodontoloog of CBT.

Welke gegevens levert u aan wanneer u een machtiging aanvraagt?

Bij een aanvraag voor een eerste MRA dient u de volgende gegevens aan te leveren:

• Diagnose OSA(S) voorzien van AHI-score, gesteld door KNO-arts, longarts of neuroloog
• Verwijzing van behandelend medisch specialist (KNO-arts, longarts of neuroloog) of physician assistant (PA) of verpleegkundig specialist (VS) naar tandarts, kaakchirurg of orthodontist
• Bewijs dat er een Polysomnografie (PSG/PSO) is uitgevoerd
• Kostenbegroting (inclusief techniekkosten) van tandarts, orthodontist of kaakchirurg 

Let op: bent u een leverancier zonder contract of een zorgverlener die samenwerkt met een leverancier zonder contract? Én repareert u of voert u een controle uit van een MRA die langer dan 2 maanden geleden geleverd is door een niet-gecontracteerde leverancier? Dan zien wij uw aanvraag voor een reparatie (G73 of 234192) of controle (code G72 en 234191) van de MRA ook graag tegemoet.

Parodontale therapie kan machtigingsvrij gedeclareerd worden voor verzekerden jonger dan 18 jaar.

Welke gegevens levert u aan wanneer u een machtiging aanvraagt?

Bij verzekerden van 18 jaar of ouder bestaat alleen aanspraak op vergoeding van parodontale behandelingen vanuit de basisverzekering indien er sprake is van:

• Focusvrij maken t.b.v. een transplantatie of een oncologische behandeling
• Hoofd-hals oncologie
• Bij een aanvraag voor volledige vergoeding van parodontale therapie vanuit de basisverzekering bij een verzekerde van 18 jaar of ouder ontvangen wij graag de volgende gegevens:
  
  • Zorgvraag verzekerde
  • Diagnose
  • Behandelplan
  • Kostenbegroting
  • Röntgeninformatie
  • Indien van toepassing:
  • Verwijzing van de behandelend specialist voor het uitvoeren van het focusonderzoek, óf
  • Informatie betreffende de oncologische aandoening en behandeling

Is uw patiënt(e)/onze verzekerde 18 jaar of ouder en doet u de aanvraag voor een andere reden dan hierboven beschreven? Dan ontvangen wij graag de volgende gegevens bij uw aanvraag:

• Diagnose
• Behandelplan
• Kostenbegroting
• Röntgeninformatie
• Een medische verklaring/verwijzing van de behandelend medisch specialist* verbonden aan het ziekenhuis waarin het directe verband tussen de medische situatie en de tandheelkundige aandoening wordt omschreven (*niet diegene die de tandheelkundige behandeling uitvoert) 

Is uw patiënt(e) jonger dan 18 jaar en voert u een autotransplantaat (prestatiecode H038/H039) uit? Hiervoor heeft u een machtiging nodig. Benoem in uw aanvraag welk element er naar welke locatie getransplanteerd zal worden én de reden daarvoor. Voeg ook een röntgenfoto toe aan uw aanvraag.

 

Is uw patiënt(e) 18 jaar of ouder en voert u (een autotransplantaat (prestatiecode H038/H039) uit? Er kan vanuit de basisverzekering aanspraak bestaan op een autotransplantaat als er sprake is van:

• Fronttandvervanging < 23 jaar (element 13 t/m 23 en/of 33 t/m 43), óf
• Tandvervanging t.b.v. een dento-alveolair defect na ongeval, óf
• Tandvervanging t.b.v. oligodontie, óf
• Zorg in het kader van een ongeval (vanuit de ongevallendekking)

Hiervoor heeft u een machtiging nodig. Benoem in uw aanvraag welk element er naar welke locatie getransplanteerd zal worden én de reden daarvoor. Voeg ook een röntgenfoto toe aan uw aanvraag. Een medisch adviseur zal bepalen of onze verzekerde/uw patiënt daadwerkelijk aanspraak maakt op een vergoeding uit zijn/haar basisverzekering. 

Wanneer heeft u een machtiging nodig?

• Indien u werkzaam bent als tandarts of tandarts/implantoloog en er een CBCT-scan (prestatiecodes X25/X26) nodig is ten behoeve van implantaten in de boven- of onderkaak.
• Indien u werkzaam bent als tandarts en er een X22 en/of X24 gemaakt wordt.
• Indien u werkzaam bent als tandarts en er een losse X21 of X25 nodig is voor voor een verzekerde jonger dan 18 jaar waarbij één van de volgende situaties van toepassing is:
  • Een sterk vermoeden van een ontwikkelingsstoornis (zoals meerdere geïmpacteerde elementen of het vermoeden op meerdere agenesieën of een late wisseling waardoor er meerdere elementen nog niet zijn doorgebroken, die gezien de leeftijd wel aanwezig hadden moeten zijn)
  • Het beoordelen van grote afwijkingen waarbij een groter afgebeeld gebied nodig is dan dat op een solo- of bitewing-opname
  • Het beoordelen van verstandskiezen die verwijderd moeten worden én waarbij deze extracties door dezelfde zorgverlener worden uitgevoerd
  • Kaaktraumata 

Let op:

• In alle gevallen dient u de reden/noodzaak voor het maken van de CBCT-scan of röntgenfoto goed en duidelijk te motiveren.
• Wanneer een machtiging voor prestatiecode X21 of X22 voor een verzekerde jonger dan 18 jaar is afgewezen vanuit de basisverzekering, vergoeden wij deze behandeling ook niet uit een eventueel aanvullend pakket.

Wanneer heeft u een machtiging nodig en welke gegevens dient u dan aan te leveren?

De meeste tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar kan machtigingsvrij gedeclareerd worden. Hieronder beschrijven wij enkel de overige behandelingen/situaties waarvoor een machtiging nodig is om voor vergoeding vanuit de basisverzekering in aanmerking te komen.

C012 (Voorheen C28)
Bent u van mening dat code C012 (Uitgebreid onderzoek t.b.v. opstellen, vastleggen en verstrekken van behandelplan aan de patiënt) voor onze verzekerde vergoed zou moeten worden vanuit de basisverzekering/bijzondere tandheelkunde? Dan ontvangen wij graag een aanvraag waarin u hiervoor een duidelijke motivatie heeft opgenomen.

H35
Voert u een behandeling uit voor het moeizaam trekken van melkelementen of frontelementen op basis van prestatiecode H35? Dan moet u – alvorens u de behandeling uitvoert – een machtiging bij ons aanvragen.

Let op: wanneer een aangevraagde machtiging voor vergoeding uit de basisverzekering is afgewezen, zal deze prestatiecode tevens niet vergoed worden uit een eventuele tandartsverzekering. Conform wet- en regelgeving dient u in dit geval gebruik te maken van prestatiecodes H11 of H16. Deze behandeling wordt dan – mits gedeclareerd conform de NZa tariefbeschikking – zónder machtiging vergoed vanuit de basisverzekering.

M30 of M40
Wij ontvangen graag een aanvraag voor M30 (Behandeling van gevoelige tandhalzen en (preventief) toedienen medicament) of M40 (Fluoridebehandeling) indien: 

• Er al blijvende elementen zijn doorgebroken bij een kind jonger dan 6 jaar óf
• Er is sprake van verhoogde cariësactiviteit is (ECC) óf
• Er is sprake van een glazuurafwijking (zoals kaasmolaren of amelogenesis imperfecta)
• Én de behandeling een derde of vierde keer in het huidige kalenderjaar wordt toegepast

Wilt u zo vriendelijk zijn om de reden voor uw aanvraag duidelijk te benoemen? 

Fissuurlak (V30 en/of V35)
Vraagt u Fissuurlak (prestatiecode V30 en/of V35) aan voor een verzekerde jonger dan 5 jaar? 
Voor sealen bij een verzekerde jonger dan 18 jaar dient standaard een machtiging aangevraagd te worden vanaf de 11e sealing. Dit betreft zowel prestatiecode V30 als V35.

Wij ontvangen graag een duidelijke motivatie bij uw aanvraag. 

Let op: voor overige behandelingen voor verzekerden jonger dan 18 jaar kunt u meer informatie raadplegen over de specifieke behandelingen op de webpagina 'Machtigingen'. 

Welke gegevens levert u aan wanneer u een machtiging aanvraagt?

Wanneer u een machtiging aanvraagt voor een behandeling van (erosieve) gebitsslijtage, ontvangen wij graag de volgende gegevens bij uw aanvraag:

• Zorgvraag verzekerde
• Diagnose
• Behandelplan
• Relevante röntgenfoto’s
• Mondfoto’s waarop de ernst van het glazuurverlies duidelijk zichtbaar is
• Kostenbegroting
• Specificatie van de techniekkosten en declarabele materiaalkosten.
• Volledige behandelhistorie

In het kader van doelmatigheid en plausibiliteit, hebben onze medisch adviseurs extra normen opgesteld voor een aantal prestatiecodes. Deze normen zijn niet beschreven in de NZa tariefbeschikkingen, maar kunt u hier raadplegen.