Nieuwe beoordeling implantologiescores aanvragen

Wilt u een nieuwe beoordeling van uw implantologiescores aanvragen? U downloadt hiervoor onderstaand Excel-bestand. Deze vult u in met uw eigen data. Motiveer elke casus afzonderlijk en vul geen medische gegevens of persoonsgegevens in. Vervolgens kunt u het bestand versturen met onderstaand formulier.

Download het Excel-bestand

Op zaterdag 13 september van 06.00 tot 10.00 uur voeren we onderhoud uit op onze website. Onze website is dan tijdelijk niet bereikbaar. Onze excuses voor het ongemak.

Formulier nieuwe beoordeling implantologiescores aanvragen

Uw gegevens

Uw voornaam Uw achternaam Uw e-mailadres Uw telefoonnummer AGB-code praktijk

Uw aanvraag

Wat vraagt u aan?* Nieuwe beoordeling van uw implantologiescores naar aanleiding van de e-mail die u van ons ontvangen heeft Tussentijdse beoordeling voor een Machtigingsvrije module Upload hier het Excel-bestand met uw data

Motiveer elke casus achter de machtiging afzonderlijk. In verband met privacywetgeving vragen we u om in uw motivatie géén medische en/of persoonsgegevens te delen.

Heeft u nog vragen? (optioneel)

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage is 10 MB. Wilt u meerdere bijlagen meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

Nieuwe beoordeling implantologiescores aanvragen

Formulier nieuwe beoordeling implantologiescores aanvragen

Uw gegevens

Uw aanvraag

Direct naar...

Volg ons