Geneesmiddelen met machtigingsvereiste
Op deze pagina leest u voor welke geneesmiddelen u een machtiging aanvraagt. Heeft u een machtiging nodig? Dan vindt u hier ook welke gegevens u aanlevert bij uw aanvraag.
Geneesmiddelen waar u een machtiging voor nodig heeft
Ook als u een overeenkomst met ons heeft, heeft u voor onderstaande geneesmiddelen een machtiging nodig.
- Anticonceptiva (voor verzekerden vanaf 21 jaar met de specifieke aandoening endometriose of menorragie, bij bloedarmoede)
- Epoprostenol
- Iloprost
- Odevixibat
- Treprostinil
- Add-on geneesmiddelen bij een off-label toepassing
In sommige gevallen bij:
Deze gegevens levert u aan
Farmaceutische zorg
- Ingevuld aanvraagformulier Toestemming farmaceutische zorg
Add-on Geneesmiddel
- Ingevuld aanvraagformulier Machtiging Add-on geneesmiddel.
- Wetenschappelijke onderbouwing.
Hiervoor stuurt u de meest relevante artikelen mee als PDF. In bovenstaand aanvraagformulier vermeldt u de relevante pagina’s.
Machtiging aanvragen
Heeft u alle noodzakelijke gegevens verzameld? Vraag dan binnen een paar minuten digitaal een machtiging aan via ons webformulier. En voeg de verzamelde gegevens toe als bijlage(n).
Herinnering: privacy/AVG
Wij behandelen aanvragen zo zorgvuldig mogelijk en houden rekening met de privacy van u en van onze leden. Helpt u mee?
- Stuur alléén informatie mee die relevant is voor de beoordeling van uw aanvraag
- Verwijder (persoons)gegevens die niet nodig zijn