Aanvragen overeenkomst

We hebben voldoende farmaceutische zorg ingekocht bij reeds gecontracteerde zorgaanbieders. Daarmee voldoen we aan onze zorgplicht. Daarom kopen we geen zorg in bij nieuwe zorgaanbieders. Wilt u toch in aanmerking komen voor een overeenkomst? Vul dan het formulier op deze pagina in.

Vraag hier uw overeenkomst aan

Welke overeenkomst vraagt u aan?* Overeenkomst 'Dieetpreparaten' Overeenkomst 'Farmaceutische zorg'

Vraagt u de overeenkomst aan voor een apotheek of een facilitair bedrijf?* Apotheek Facilitair bedrijf

Heeft uw apotheek al een overeenkomst 'Farmaceutische zorg'?* Ja Nee

U kunt alleen een overeenkomst 'Dieetpreparaten' aanvragen als u al een overeenkomst Farmaceutische zorg heeft.

Kunt u landelijk leveren en dezelfde zorg leveren die we reeds gecontracteerd hebben, maar tegen een gunstiger tarief? Ja Nee

U kunt alleen een overeenkomst ‘Dieetpreparaten’ aanvragen voor een facilitair bedrijf als u landelijk kunt leveren en dezelfde zorg kunt leveren die we reeds gecontracteerd hebben, maar tegen een gunstiger tarief.

Uw gegevens

Uw voornaam Uw achternaam Uw e-mailadres Uw telefoonnummer

Gegevens onderneming/apotheek

Naam onderneming/apotheek AGB-code onderneming/apotheek Gewenste ingangsdatum overeenkomst

We hebben voldoende farmaceutische zorg ingekocht bij reeds gecontracteerde zorgaanbieders. Daarmee voldoen we aan onze zorgplicht. Daarom kopen we geen zorg in bij nieuwe zorgaanbieders. Nieuwe zorgaanbieders komen alleen in aanmerking voor een overeenkomst als we niet (meer) aan onze zorgplicht kunnen voldoen.

Ja, het is mij bekend dat ik alleen in aanmerking kom voor een overeenkomst Farmaceutische zorg als Coöperatie VGZ niet (meer) aan hun zorgplicht kan voldoen. *

Uw gegevens

Uw voornaam Uw achternaam Uw e-mailadres Uw telefoonnummer

Gegevens onderneming/apotheek

Naam onderneming/apotheek AGB-code onderneming/apotheek Gewenste ingangsdatum overeenkomst Optioneel: 1e bijlage voor aanvullende toelichting Optioneel: 2e bijlage voor aanvullende toelichting Optioneel: 3e bijlage voor aanvullende toelichting

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(n) is 10 MB. Wilt u meerdere bijlagen meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

Aanvragen overeenkomst

Vraag hier uw overeenkomst aan

Uw gegevens

Gegevens onderneming/apotheek

Uw gegevens

Gegevens onderneming/apotheek

Direct naar...

Volg ons