Fraudebeleid

VGZ wil de zorgpremie voor u als klant zo laag mogelijk houden. Fraude leidt indirect tot een hogere zorgpremie. Bovendien schaadt fraude het vertrouwen in zorgverleners, zorgverzekeraars en het zorgsysteem. VGZ werkt daarom actief aan het voorkomen, opsporen, onderzoeken en aanpakken van verzekeringsfraude.

Wat is fraude?

We spreken van fraude als een verzekerde, zorgverlener of derde bewust en opzettelijk de regels overtreedt om er zelf (financieel) beter van te worden. Enkele voorbeelden:

• Het indienen van valse nota's
• Het aanpassen van het bedrag op een nota aan om zo een hogere vergoeding te kunnen ontvangen
• Een zorgverlener die een behandeling declareert die u niet heeft gehad
• Een zorgverlener die een duurdere behandeling declareert dan die is gegeven

Wat doen wij om fraude te voorkomen en te bestrijden?

Wij vinden fraudepreventie en -bestrijding erg belangrijk. Hiervoor hebben we een fraudebeleid en werken we samen met alle afdelingen binnen VGZ, verzekerden, zorgverleners, andere zorgverzekeraars en ketenpartners.

Voorkomen

Wij voorkomen dat declaraties onterecht worden uitbetaald door het opstellen van duidelijke polisvoorwaarden, het maken van heldere afspraken met zorgverleners en door het zorgvuldig verwerken en (automatisch) controleren van de declaraties die wij ontvangen.

Opsporen

Al onze afdelingen zijn alert op mogelijk frauduleuze declaraties. Daarnaast sporen wij deze actief op, bijvoorbeeld door gebruik te maken van geavanceerde data-analyse methoden.

Wij ontvangen via verschillende kanalen fraudesignalen. De signalen komen vanuit onze eigen organisatie, via verzekerden, Zorgverzekeraars Nederland , toezichthouders en andere zorgverzekeraars.

Onderzoeken

Vermoeden wij dat er sprake is van fraude? Dan onderzoekt de afdeling Veiligheidszaken deze vermoedens zorgvuldig. Als u betrokken bent in een fraudeonderzoek, wordt u hierover schriftelijk, telefonisch of persoonlijk geïnformeerd. Doet u zelf een fraudemelding? Dan kunnen wij u telefonisch of schriftelijk benaderen om uw melding persoonlijk toe te lichten.

Opleggen van maatregelen

Als wij fraude vaststellen leggen wij passende maatregelen op. De fraudeur wordt hierover altijd schriftelijk geïnformeerd. Wij kunnen de volgende maatregelen instellen:

• We keren vergoedingen niet uit of vorderen deze terug.
• We brengen extra gemaakte kosten in rekening, zoals onderzoekskosten.
• We nemen de fraudeur op in het interne incidentenregister. Dit register is aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens.
• We melden de fraudeur aan bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude (CBV).
• We beëindigen de zorgverzekering(en) of de zorgovereenkomst(en).
• We melden de fraudeur aan bij het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen (EVR-registratie).
• We doen aangifte bij de politie.
• We melden de fraude bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) (bij fraude door zorgverleners).
• We informeren de andere zorgverzekeraars via Zorgverzekeraars Nederland.

Aangifte bij de politie

Aangifte doen bij de politie is een zware maatregel. Afhankelijk van de ernst en de omvang van het fraudegeval doen wij aangifte. Bij deze afweging nemen we onder andere de volgende vragen mee, zoals afgesproken in de maatregelenrichtlijn van Zorgverzekeraars Nederland:

• Hoe groot is de inbreuk van het fraudegeval op maatschappelijke en bedrijfseconomische belangen?
• Is er sprake van georganiseerde fraude?
• Zijn er meerdere fraudeurs bij betrokken?
• Kan het gedrag vanuit het beroep zwaar worden aangerekend?
• Heeft politie en justitie om aangifte gevraagd?

Fraude melden

U kunt ons helpen bij het voorkomen en aanpakken van fraude. Dat begint bij het melden van fraude. U kunt dit telefonisch aan ons doorgeven door met ons te bellen op telefoonnummer 0900 - 84 90 (gebruikelijke belkosten). Wij zijn bereikbaar van maandag tot en met vrijdag tussen 8.00 en 18.00 uur.