Beoordeling van aanvragen
Het beoordelingsproces
Het is belangrijk dat u samen met uw cliënt de juiste gegevens aanlevert. Zo kunnen wij de aanvraag goed beoordelen. Een overzicht van deze gegevens vindt u op Cliënt vraagt machtiging aan. Daarnaast is het belangrijk dat er niet meer gegevens aangeleverd worden dan nodig.
Binnen 10 werkdagen reactie
Wij beoordelen de aanvraag binnen 5 werkdagen. Vervolgens ontvangt uw cliënt binnen 10 werkdagen een reactie van ons. Dit kan een (gedeeltelijke) goedkeuring of een afwijzing zijn. Maar ook een verzoek voor het aanleveren van aanvullende informatie. Wanneer wij aanvullende informatie ontvangen, dan wordt de aanvraag opnieuw in behandeling genomen. Houdt hierbij rekening met 10 aanvullende werkdagen voor de afhandeling van de aanvraag.
Machtigingsaanvraag is goedgekeurd
Let op: wijzigt er iets in de situatie? Of is de machtiging bijna verlopen? Dan vraagt uw cliënt zelf een nieuwe machtiging bij ons aan. Bij deze nieuwe aanvraag is er altijd opnieuw een ondertekend zorgplan nodig (niet ouder dan 3 maanden).
Machtigingsaanvraag is gedeeltelijk goedgekeurd
Er is een goedkeuring afgegeven voor een gedeelte van de aangevraagde zorg.
Let op: declareert onze verzekerde meer zorg dan is gemachtigd? Dan worden declaraties die buiten de gemachtigde zorg vallen afgewezen.
Machtigingsaanvraag is afgewezen
Dit betekent dat de verzekerde geen vergoeding krijgt. In de brief is de reden van afwijzing terug te vinden. Er zijn 3 mogelijkheden:
-
De zorgvraag past niet bij de zorgbehoefte
Bent u of onze verzekerde het hier niet mee eens? Dan ontvangen we graag extra informatie waaruit blijkt dat uw cliënt wel een vergoeding zou moeten krijgen. -
De zorgvraag valt niet onder de zorgverzekeringswet
Dit houdt in dat er geen aanspraak is op wijkverpleging vanuit de zorgverzekeringswet.
De zorg kan mogelijk wel uit een ander loket (Wmo of Wlz) betaald worden. -
De verzekerde voldoet niet aan de voorwaarden
U leest meer over de voorwaarden omtrent wijkverpleging in artikel 14 van de geldende verzekeringsvoorwaarden van uw cliënt.
Niet eens met onze beoordeling?
Is uw cliënt het niet eens met de beslissing? Dan kan uw cliënt ons om een heroverweging vragen. Dit kan via het indienen van een klacht. Wij ontvangen dan ook graag extra informatie waaruit blijk dat onze beslissing niet juist is.
Gemachtigde zorg declareren
Is de aanvraag (gedeeltelijk) goedgekeurd? Dan kunt u starten met de zorgverlening. Uw cliënt declareert de zorg zelf bij ons. Op Niet-gecontracteerde zorg declareren vindt u hier meer informatie over.
