Machtigingen
Voor de vergoeding van wijkverpleging is toestemming nodig
Verzekerden hebben vooraf toestemming (een machtiging) nodig voor de vergoeding van wijkverpleging bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Wij beoordelen de aanspraak op vergoeding van deze zorg voorafgaand aan de zorgverlening.
Een gecontracteerde zorgaanbieder hoeft deze toestemming niet via een apart proces aan te vragen, omdat de voorwaarden waaraan de gemachtigde zorg moet voldoen reeds onderdeel uitmaakt van de integrale (zorginkoop)afspraken.
Wanneer moet er een machtigingsaanvraag ingediend worden?
Hoe weet u wanneer een machtigingsaanvraag ingediend moet worden? We verduidelijken het hier.
Een machtigingsaanvraag hoeft niet ingediend te worden:
- Wanneer u een contract met ons heeft
- Wanneer uw cliënt volledig over is op een PGB
Een machtigingsaanvraag dient wel ingediend te worden:
- Wanneer u geen contract met ons heeft
- Wanneer uw cliënt naast een PGB ook verpleging en verzorging heeft
Hoe helpt u bij het indienen van de aanvraag?
Een machtigingsaanvraag kan worden ingediend door de verzekerde of door u als zorgaanbieder. Zo weet de verzekerde op tijd welke vergoeding hij/zij krijgt. Heeft u als zorgaanbieder geen contract met ons? Dan kunt u de verzekerde helpen om de relevante informatie uit het aanvraagformulier over de zorgvraag aan ons te verstrekken. De aanvraag wordt binnen 2 weken door ons beoordeeld.
Volledig ingevuld formulier versnelt de afhandeling
Regelt u als zorgaanbieder de aanvraag voor de verzekerde? Dan vult u het aanvraagformulier verpleging en verzorging in en dient u het hier via de website bij ons in.
De volgende documenten zijn daarbij altijd nodig:
- Ingevuld aanvraagformulier verpleging en verzorging
- Kopie van het diploma HBO verpleegkunde of Master Verplegingswetenschappen van de wijkverpleegkundige die de indicatie heeft gesteld
Let op: een volledig ingevuld formulier versnelt de afhandeling van de aanvraag. Voor aanvullende vragen is het van belang dat u – als zorgaanbieder – bereikbaar bent op het telefoonnummer dat doorgegeven wordt aan ons.
-
Voor zorg langer dan 1 maand, meer dan gemiddeld 7 uur per week:
- Ondertekend zorgplan (bekijk hier aan welke richtlijnen en criteria een zorgplan moet voldoen)
Voor verpleging en verzorging tot 18 jaar:
- Kopie van het diploma kinderverpleegkundige van de verpleegkundige die de indicatie heeft gesteld of de eventuele kinderaantekening
- En indien er sprake is van meer dan gemiddeld 7 uur per week zorg: een ondertekend zorgplan (bekijk hier aan welke richtlijnen en criteria een zorgplan moet voldoen)
Voor palliatief terminale zorg:
- Een ondertekend zorgplan (bekijk hier aan welke richtlijnen en criteria een zorgplan moet voldoen)
- Documentatie / markeringsmoment in het zorgdossier van de verzekerde, waaruit blijkt dat de wijkverpleegkundige samen met de huisarts heeft vastgesteld dat de terminale palliatieve fase is aangebroken. Dit dient zodanig vastgelegd te worden dat deze voor ons als zorgverzekeraar opvraagbaar en navolgbaar is.
Het vervolg: de aanvraag is goed- of afgekeurd
Nadat wij de aanvraag voor een machtiging hebben ontvangen, wordt automatisch een ontvangstbevestiging verzonden. Wij beoordelen de aanvraag en binnen 2 weken ontvangt de verzekerde van ons een brief waarin we laten weten of:
- De machtigingsaanvraag gedeeltelijk is goedgekeurd
Er is een goedkeuring afgegeven voor een gedeelte van de aangevraagde tijd. Let op: wordt er meer gedeclareerd, dan waar een machtiging is voor afgegeven? Dan loopt de machtiging mogelijk te snel vol en worden declaraties die buiten de gemachtigde tijd vallen afgewezen. Is de verzekerde of bent u het hier niet mee eens? Dan kan er een heroverweging worden aangevraagd, we bekijken de aanvraag dan opnieuw. Graag ontvangen wij dan extra informatie waaruit blijkt dat de verzekerde wel de volledige vergoeding zou moeten krijgen. Wijzigt er iets in de situatie? Controleer of er een nieuwe aanvraag bij ons ingediend moet worden.
- De machtigingsaanvraag is goedgekeurd
Er is een goedkeuring afgegeven voor de aangevraagde tijd. Let op: wijzigt er iets in de situatie? Controleer of er een nieuwe aanvraag bij ons ingediend moet worden.
- De machtigingsaanvraag is afgekeurd
Dit betekent dat de verzekerde geen vergoeding krijgt. In de brief is de reden van afwijzing terug te vinden. Er zijn drie mogelijkheden:
- De zorgvraag past niet bij de zorgbehoefte. Is de verzekerde of bent u het hier niet mee eens? Dan kan er een heroverweging worden aangevraagd, we bekijken de aanvraag dan opnieuw. Graag ontvangen wij dan extra informatie waaruit blijkt dat de verzekerde wel een vergoeding zou moeten krijgen.
- De zorgvraag valt niet onder de zorgverzekeringswet. Dit houdt in dat de zorg mogelijk uit een ander loket (WMO of WLZ) betaald wordt, maar dat er geen aanspraak is op wijkverpleging vanuit de zorgverzekeringswet.
- De verzekerde voldoet niet aan de voorwaarden. U leest meer over de voorwaarden omtrent wijkverpleging in artikel 13 van de verzekeringsvoorwaarden van VGZ.
Machtiging verlopen of zorgvraag gewijzigd?
Is de gemachtigde periode verlopen? Dan kan de verzekerde zelf een nieuwe machtiging aanvragen. U kunt als zorgaanbieder ook namens de verzekerde de aanvraag regelen. U vult dan dit formulier in. Wanneer de bestaande machtiging van de verzekerde is verlopen en er is nog behoefte aan zorg, is het in alle gevallen noodzakelijk de aanvraag te voorzien van een zorgplan. De aanvraag wordt binnen 2 weken door ons beoordeeld. Voor aanvullende vragen is het van belang dat u – als zorgaanbieder – bereikbaar bent op het telefoonnummer dat doorgegeven wordt aan ons.
Is de zorgvraag gewijzigd? Dan is het van belang de wijziging zo snel mogelijk door te geven aan ons. De verzekerde kan zelf een nieuwe machtiging aanvragen bij ons. U kunt als zorgaanbieder ook namens de verzekerde de aanvraag regelen. U vult dan dit formulier in. Wanneer de zorgvraag van de verzekerde is gewijzigd is het alle gevallen noodzakelijk de aanvraag te voorzien van een zorgplan. De aanvraag wordt binnen 2 weken door ons beoordeeld. Voor aanvullende vragen is het van belang dat u – als zorgaanbieder – bereikbaar bent op het telefoonnummer dat doorgegeven wordt aan ons.
