Machtigingen: wanneer en waarom
We realiseren ons dat de werkdruk binnen de GGZ hoog is en dat u kostbare tijd aan uw cliënten wilt besteden. We hebben daarom extra aandacht voor de juiste zorg op de juiste plek. En of de zorg wel voldoet aan de gestelde eisen. Om dit te kunnen beoordelen is er voor 3 behandelingen in de GGZ vooraf toestemming van ons nodig. Alleen met toestemming (een machtiging) krijgt onze verzekerde de zorgkosten vergoed. Wij leggen graag uit voor welke behandelingen dit beleid geldt en waarom.
Een machtiging is noodzakelijk voor 3 behandelingen
- Specialistische behandelingen met een verblijf (al dan niet in het buitenland)*
- Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ (vanaf 366 dagen)
- Esketamine neusspray (Spravato)*
*Uitzonderingen wanneer u een overeenkomst met ons heeft
Heeft u een overeenkomst met ons? Dan heeft u alleen een machtiging nodig voor langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ (vanaf 366 dagen). Voor de andere 2 behandelingen maken wij in de overeenkomst afspraken.
Vraag vooraf een machtiging aan
Zo voorkomt u dat uw cliënt voor onverwachte kosten komt te staan.
Het is belangrijk dat u vooraf toestemming aanvraagt, omdat:
- in onze verzekeringsvoorwaarden is vastgelegd dat uw cliënt alleen recht heeft op een vergoeding als er vooraf een machtiging is afgegeven.
- wij machtigingsaanvragen alleen voorafgaand aan de klinische behandeling beoordelen.
Binnen 10 werkdagen reactie
We streven ernaar om de aanvraag binnen 10 werkdagen af te handelen. Hebben wij aanvullende vragen? Houd er dan rekening mee dat wij de aanvraag opnieuw in behandeling moeten nemen. De totale beoordeling van de aanvraag duurt dan dus langer.
Gegevens die nodig zijn voor de beoordeling van uw aanvraag
Op de pagina 'Welke gegevens levert u aan?' leest u precies welke gegevens wij nodig hebben om uw aanvraag te kunnen beoordelen. Ook vindt u daar hoe u de machtiging online aanvraagt.
Waarop deze 3 behandelingen gecontroleerd worden
Voor onderstaande behandelingen moet aan (landelijke) gestelde eisen voldaan worden. Anders komen ze vanuit de basisverzekering niet voor vergoeding in aanmerking. Door vooraf toestemming aan te vragen, kunnen wij controleren of aan alle gestelde eisen voldaan wordt.
GGZ met verblijf korter dan 366 dagen (ook in het buitenland)
Dit verblijf wordt vanuit de basisverzekering vergoed als het medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg (Artikel 2.12 Besluit zorgverzekering). Specifiek voor psychische stoornissen geldt dat het medisch verblijf noodzakelijk moet zijn voor de geneeskundige behandeling in de GGZ.
Wij controleren daarom of er sprake is van:
- Verzekerde GGZ diagnose
- Inzet van verzekerde behandeling door een bevoegd behandelaar
- Onvoldoende effectiviteit van een ambulante behandeling
- Redenen voor opname volgens de multidisciplinaire richtlijnen of de duiding medisch noodzakelijk verblijf van het Zorginstituut Nederland
- Een behandeling die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk
Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ (vanaf 366 dagen)
Dit verblijf wordt vanuit de basisverzekering vergoed als het medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg (Artikel 2.12 Besluit zorgverzekering). Specifiek voor psychische stoornissen geldt dat het medisch verblijf noodzakelijk moet zijn voor de geneeskundige behandeling in de GGZ.
Wij controleren daarom of er sprake is van:
- Inzet van verzekerde behandeling door een bevoegd behandelaar
- Redenen voor verlenging van opname binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) volgens de multidisciplinaire richtlijnen of de duiding medisch noodzakelijk verblijf van het Zorginstituut Nederland
- Passende hoogte van de verblijfsdag voor de beschreven problematiek
Esketamine neusspray (Spravato)
Esketamine neusspray (Spravato) wordt vergoed vanuit de basisverzekering als er voldaan wordt aan de landelijke voorwaarden.
Wij controleren daarom of er voldaan wordt aan de landelijke voorwaarden:
- Er is sprake van een therapieresistente depressieve stoornis.
- Esketamine wordt ingezet als 4e stap of later in het behandelprotocol, volgens het advies van Zorginstituut Nederland. Dit betekent dat Esketamine neusspray alleen ingezet kan worden na non-response op minimaal drie na elkaar volgende medicamenteuze behandelstappen inclusief 1 augmentatiestap.
- De criteria voor specialistische centra die behandeling bieden met intranasale Esketamine, opgesteld door de NVVP.
Algemene uitleg over het machtigingenbeleid
Wilt u meer weten over waarom wij bij VGZ een machtigingenbeleid voeren? En wat dit beleid precies inhoudt? Ga dan naar de pagina Uitleg over het machtigingenbeleid.
