Prestatie resultaatbeloning bij praktijkbeëindiging

Is uw praktijk na 1 oktober 2018 gestopt of overgenomen? Én komt u in aanmerking voor de resultaatbeloning "doelmatig voorschrijven" en/of "diagnostiek & kwaliteit"? Vult u dan onderstaand formulier in. Wij nemen uw verzoek zo spoedig mogelijk in behandeling.

Let op: is uw praktijk voor 1 oktober 2018 gestopt of overgenomen? Dan declareert uw opvolger de prestatie bij ons en maakt u samen met uw opvolger afspraken over de verrekening van deze gelden.

Naam zorgaanbieder E-mailadres Persoonlijke AGB-code IBAN-nummer Praktijk AGB-code Aantal patiënten per merk van Coöperatie VGZ (VGZ, Univé, Zekur, Bewuzt, UMC Zorgverzekering, IZA, IZZ, SVZK, Zorgzaam) Voor welke resultaatbeloning komt u in aanmerking? Doelmatig voorschrijven Diagnostiek & kwaliteit
Bijlage: aanvullend document preferente zorgverzekeraar

Wanneer coöperatie VGZ niet de preferente zorgverzekeraar is, ontvangen we graag de documenten waaruit blijkt wat de toegekende tarieven van de andere zorgverzekeraar zijn.

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.