Uw gekozen zorgsoort:

Prestatie resultaatbeloning bij praktijkbeëindiging

Is uw praktijk na 1 oktober 2018 gestopt of overgenomen? Én komt u in aanmerking voor de resultaatbeloning "doelmatig voorschrijven" en/of "diagnostiek & kwaliteit"? Vult u dan onderstaand formulier in. Wij nemen uw verzoek zo spoedig mogelijk in behandeling.

Let op: is uw praktijk voor 1 oktober 2018 gestopt of overgenomen? Dan declareert uw opvolger de prestatie bij ons en maakt u samen met uw opvolger afspraken over de verrekening van deze gelden.

Naam zorgaanbieder

E-mailadres

Persoonlijke AGB-code

IBAN-nummer

Praktijk AGB-code

Aantal patiënten per merk van Coöperatie VGZ (VGZ, Univé, Zekur, Bewuzt, UMC Zorgverzekering, IZA, IZZ, SVZK, Zorgzaam)

Voor welke resultaatbeloning komt u in aanmerking?

Doelmatig voorschrijven

Diagnostiek & kwaliteit

Aanvullend document preferente zorgverzekeraarWanneer coöperatie VGZ niet de preferente zorgverzekeraar is, ontvangen we graag de documenten waaruit blijkt wat de toegekende tarieven van de andere zorgverzekeraar zijn.