Specifieke vergoedingen

Procedure beoordeling wondverband- en compressiehulpmiddelen

Vanaf 1 juni 2018 is de procedure voor de beoordeling van wondverband- en compressiehulpmiddelen gewijzigd. Zie hiervoor de brief 'Procedure beoordeling wondverband en compressiehulpmiddelen' van ZN (die reeds is uitgegaan naar de Nefemed, FHI en Z-index).

Voor verdere uitleg omtrent de systematiek van beoordeling door ZN verwijzen wij graag naar het document Systematiek beoordeling wondverbandmiddelen en compressiehulpmiddelen. Raadpleeg hier de lijst met producten die (nog) niet voldoen aan de gestelde criteria.

Verbandkleding

VGZ vergoedt verbandkleding volgens het protocol verbandkleding (pdf). Voor volwassenen is in uitzonderlijke gevallen een vergoeding mogelijk. Hiervoor kan een aanvraag worden ingediend. Uit de aanvraag moet blijken dat voorliggende voorzieningen (zoals katoenen of zijden onderkleding) niet het gewenste effect hebben gehad. Aan de hand van het protocol kunt u de aanspraak en redelijke hoeveelheden bepalen.

Littekenbehandeling

Op het ZN-formulier staat aangegeven dat langdurige behandeling van ernstig littekenweefsel met verbandmateriaal in de thuissituatie wordt vergoed door de zorgverzekeraar. Coöperatie VGZ conformeert zich aan het ZN-formulier en daarmee aan deze vergoeding.

Oogpleisters

Oogpleisters voor kinderen met een amblyoop oog behoren tot de verzekerde prestatie. Maar oogpleisters na bijvoorbeeld een staaroperatie zijn kortdurende zorg en worden daarom niet vergoed.

Ambulante compressietherapie (zwachtelen)

Zwachtels worden vergoed als er voldaan is aan de criteria van het ZN-formulier. In dit geval vallen ze onder de aanspraak ‘verbandmiddelen’, die we contracteren met de overeenkomst verbandmiddelen.

Daarnaast kunnen zwachtels voor kortdurend gebruik ingezet worden als voortraject van therapeutische elastische kousen. Ze zijn dan een onderdeel van compressietherapie voor langdurige zorg. Compressiezorg is gedefinieerd als “Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het langdurig compenseren van functieverlies van aderen bij het transport van bloed en functieverlies van lymfevaten bij het transport van lymfe”, aldus artikel 2.6 van de Regeling Zorgverzekering. In dit geval zijn de zwachtels geen verbandmiddel en daarom zijn de criteria van het ZN-formulier niet van toepassing. Vooralsnog kunnen deze materialen op basis van de tarieven in de overeenkomst verbandmiddelen verstrekt worden.

Overigens kunnen de zorgaanbieders die gecontracteerd zijn voor therapeutische elastische kousen (TEK) vanaf 1 januari 2013 ook zwachtels en toebehoren (polstermateriaal, buisverband en bevestigingstape) in relatie tot compressiezorg verstrekken. Hieronder vindt u een overzicht van de verschillen.

Op verzoek van de patiëntenverenigingen lymfoedeem bekijkt Coöperatie VGZ de uitgangspunten voor ambulante compressietherapie. Dat betekent dat er vooralsnog vergoeding plaatsvindt van korte rek zwachtels, klevende korte rek zwachtels, klittenbandzwachtels en dubbellaags koussystemen. Klasse 1 kousen zijn expliciet uitgesloten van vergoeding vanuit de zorgverzekeringswet. Kousen met een drukklasse van 2 of hoger zijn uitsluitend vergoedbaar via SEMH gecertificeerde zorgaanbieders met een overeenkomst voor het aanmeten van therapeutisch elastische kousen (TEK).

Absorberende incontinentiematerialen

Aanvragen meerverbruik incontinentie

Coöperatie VGZ ontvangt aanvragen voor meerverbruik bij patiëntprofielen. Deze aanvragen worden door Coöperatie VGZ afgewezen. In de zorgovereenkomst Absorberende incontinentiematerialen is bepaald dat de zorgaanbieder de verzekerde indeelt in een patiëntprofiel, op basis van de richtlijnen opgenomen in bijlage 2. De uitwerking van een patiëntprofiel bevat een richtlijn met het gemiddelde gebruik van patiënten. Deze richtlijn ontslaat de zorgaanbieder niet van het leveren van adequate zorg. Als meer producten noodzakelijk zijn dan kunnen meer producten binnen het profiel geleverd worden ongeacht de dagprijsvergoeding. Hiervoor kunnen dan ook geen extra kosten bij de verzekerde of de zorgverzekeraar in rekening gebracht worden.

Bij het invullen van de zorgvraag heeft de zorgaanbieder de mogelijkheid om twee parameters te manipuleren, namelijk absorptiecapaciteit en aantal. Als een verzekerde liever vaker wisselt dan is dit soms ook op te lossen door meer materiaal te leveren met een lagere absorptiecapaciteit. Volgens de zorgovereenkomst Absorberende Incontinentiematerialen is het de zorgaanbieder niet toegestaan om bijbetaling van de verzekerde te verlangen. Dit geldt ook voor handverkoop. Een verzekerde heeft recht op adequate zorg en die is bij de zorgaanbieder ingekocht met een patiëntprofiel.

Anaaltampons en penisklemmen

Anaaltampons en penisklemmen maken geen onderdeel uit van de patiëntprofielen. Dit betekent dat deze als onderdeel van de overeenkomst absorberende incontinentiematerialen worden vergoed. Anaaltampons en penisklemmen worden bij de zorgverzekeraar gedeclareerd conform Bijlage 1 van de zorgovereenkomst absorberend incontinentiemateriaal 2017-2018.

Onderleggers

Het gebruik van beschermende onderleggers in combinatie met lichaamsgedragen incontinentie- en stomamaterialen is in het algemeen niet nodig. Om deze reden zijn onderleggers uitgesloten van de te verzekeren prestatie, tenzij sprake is van een bijzondere individuele zorgvraag (zie Art. 2.11, 3e Rzv). Het moet dan gaan om situaties waarbij dusdanige hygiënische problemen ontstaan, dat die alleen met het gebruik van onderleggers zijn op te lossen. Dit is het geval, wanneer zodanige verzorgende handelingen (zoals rectaal toucheren, anaalspoelen, toediening van klysma’s) op bed noodzakelijk zijn, waarbij de bescherming van het bed niet toereikend is. Onderleggers op basis van bovenstaande maken geen onderdeel uit van de patiëntprofielen en worden bij de zorgverzekeraar gedeclareerd conform Bijlage 1 van de zorgovereenkomst absoberend incontinentiemateriaal 2017-2018.

Wanneer de zorgaanbieder in afwijking op bovenstaande de onderlegger als aanspraak op incontinentiemateriaal levert in overleg met de verzekerde (er wordt dan bijvoorbeeld in plaats van een luier of inlegger voor de nacht een onderlegger geleverd) dan maakt deze levering wel onderdeel uit van de patiëntprofielen en mag deze niet separaat buiten de patiëntprofielen gedeclareerd worden.

Stomamateriaal

VGZ heeft wat betreft de stomamaterialen alleen afspraken gemaakt met zorgaanbieders die op structurele basis aan verzekerden leveren. Verwijs verzekerden naar de gecontracteerde leveranciers gepubliceerd in Vergelijk en Kies? Leveringen door niet-gecontracteerde apotheekhoudenden worden niet vergoed. Verbandmaterialen in de Z-index productgroep ST worden alleen vergoed aan zorgaanbieders met een overeenkomst voor stomamaterialen.