Formulier vakantieleveringen dure geneesmiddelen (receptregels boven €3.000,-)

Is het te declareren bedrag van een receptregel meer dan €3.000,-? En kan de verzekerde het geneesmiddel of dieetpreparaat niet verkrijgen in het land van bestemming? Dan vraagt u vooraf toestemming bij ons aan voor het leveren van het geneesmiddel of dieetpreparaat via het onderstaande formulier. 
​