Specifieke vergoedingen

Vanaf 1 juni 2018 is de procedure voor de beoordeling van wondverband- en compressiehulpmiddelen gewijzigd. Zie hiervoor de brief 'Procedure beoordeling wondverband en compressiehulpmiddelen' van ZN (die reeds is uitgegaan naar de Nefemed, FHI en Z-index).

Voor verdere uitleg omtrent de systematiek van beoordeling door ZN verwijzen wij graag naar het document Systematiek beoordeling wondverbandmiddelen en compressiehulpmiddelen. Raadpleeg hier de lijst met producten die (nog) niet voldoen aan de gestelde criteria.

VGZ vergoedt verbandkleding volgens het protocol verbandkleding (pdf). Voor volwassenen is in uitzonderlijke gevallen een vergoeding mogelijk. Hiervoor kan een aanvraag worden ingediend. Uit de aanvraag moet blijken dat voorliggende voorzieningen (zoals katoenen of zijden onderkleding) niet het gewenste effect hebben gehad. Aan de hand van het protocol kunt u de aanspraak en redelijke hoeveelheden bepalen.

Op het ZN-formulier staat aangegeven dat langdurige behandeling van ernstig littekenweefsel met verbandmateriaal in de thuissituatie wordt vergoed door de zorgverzekeraar. Coöperatie VGZ conformeert zich aan het ZN-formulier en daarmee aan deze vergoeding.

Oogpleisters voor kinderen met een amblyoop oog behoren tot de verzekerde prestatie. Maar oogpleisters na bijvoorbeeld een staaroperatie zijn kortdurende zorg en worden daarom niet vergoed.

Zwachtels worden vergoed als er voldaan is aan de criteria van het ZN-formulier. In dit geval vallen ze onder de aanspraak ‘verbandmiddelen’, die we contracteren met de overeenkomst verbandmiddelen.

Daarnaast kunnen zwachtels voor kortdurend gebruik ingezet worden als voortraject van therapeutische elastische kousen. Ze zijn dan een onderdeel van compressietherapie voor langdurige zorg. Compressiezorg is gedefinieerd als “Uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het langdurig compenseren van functieverlies van aderen bij het transport van bloed en functieverlies van lymfevaten bij het transport van lymfe”, aldus artikel 2.6 van de Regeling Zorgverzekering. In dit geval zijn de zwachtels geen verbandmiddel en daarom zijn de criteria van het ZN-formulier niet van toepassing. Vooralsnog kunnen deze materialen op basis van de tarieven in de overeenkomst verbandmiddelen verstrekt worden.

Overigens kunnen de zorgaanbieders die gecontracteerd zijn voor therapeutische elastische kousen (TEK) vanaf 1 januari 2013 ook zwachtels en toebehoren (polstermateriaal, buisverband en bevestigingstape) in relatie tot compressiezorg verstrekken. Hieronder vindt u een overzicht van de verschillen.

Op verzoek van de patiëntenverenigingen lymfoedeem bekijkt Coöperatie VGZ de uitgangspunten voor ambulante compressietherapie. Dat betekent dat er vooralsnog vergoeding plaatsvindt van korte rek zwachtels, klevende korte rek zwachtels, klittenbandzwachtels en dubbellaags koussystemen. Klasse 1 kousen zijn expliciet uitgesloten van vergoeding vanuit de zorgverzekeringswet. Kousen met een drukklasse van 2 of hoger zijn uitsluitend vergoedbaar via SEMH gecertificeerde zorgaanbieders met een overeenkomst voor het aanmeten van therapeutisch elastische kousen (TEK).

Een deel van de totale kosten van pruiken (haarwerken) kan vergoed worden vanuit een aanvullende verzekering. Wij vergoeden deze declaraties van de verzekerde alleen als er aan bepaalde eisen wordt voldaan. U kunt onze verzekerde helpen, zodat declaraties in de toekomst beter verlopen. Let hierbij op de volgende punten:

1. De verzekerde heeft een indicatie vanuit de basisverzekering

De verzekerde heeft alleen recht op een vergoeding vanuit de aanvullende verzekering, als er ook een vergoeding vanuit de basisverzekering is. Daarom verwerken wij vanaf 1 januari 2023 alleen nog declaraties vanuit de aanvullende verzekering, wanneer de declaratie vanuit de basisverzekering al verwerkt is.

2. De verzekerde kan de declaratie pas indienen nadat uw declaratie verwerkt is

Declareert onze verzekerde de nota voor de aanvullende verzekering eerder dan dat wij uw declaratie verwerkt hebben? Dan geeft ons systeem een afwijzing op de declaratie. Dit komt doordat er dan nog geen vergoeding vanuit de basisverzekering heeft plaatsgevonden. Adviseer de verzekerde daarom om te wachten met declareren, totdat uw declaratie is verwerkt. Is uw declaratie al verwerkt, maar is de declaratie van de verzekerde toch afgewezen? Dan kan de verzekerde bellen met onze klantenservice. De declaratie wordt dan opnieuw verwerkt.

3. Vermeld de afleverdatum op de factuur

Wij verwerken de aanvullende declaratie alleen als de afleverdatum vermeld staat op de factuur die u meegeeft aan de verzekerde. Deze afleverdatum moet overeenkomen met de afleverdatum die u via VECOZO declareert voor de basisverzekering. 

Komt de afleverdatum niet overeen? Dan wijzen wij de declaratie voor de vergoeding vanuit de aanvullende verzekering af. We adviseren onze verzekerde dan om contact met u op te nemen. Het is belangrijk dat u er voor zorgt dat de datum op beide nota’s gelijk is. De verzekerde kan vervolgens de juiste nota bij ons indienen.