Machtigingsaanvraag (semi-)orthopedisch schoeisel
Voor sommige hulpmiddelen is vooraf toestemming van ons nodig om (een deel van) de kosten vergoed te kunnen krijgen. Wilt u een machtiging aanvragen voor (semi-)orthopedische schoenen of voor de aanpassing of reparatie van schoenen? Volg dan onderstaand stappenplan.
-
Download één van de volgende aanvraagformulieren
voor :
- Orthopedische schoenen OSA extra hoog
- Orthopedische schoenen OSA hoog
- Orthopedische schoenen OSA laag
- Orthopedische schoenen MCO
- Orthopedische schoenen OSB
- Aanpassing of reparatie
- Niet levering van een schoen -
Vul het aanvraagformulier digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie).
-
Vul het formulier hieronder in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage.
-
Voeg als bijlage tevens de volgende zaken toe:
- Offerte
- Pakket van Eisen (als bijlage of in het aanvraagformulier)
- Functioneringsgericht voorschrift (als bijlage of in aanvraagformulier) -
Stuur ons vervolgens alle benodigde gegevens toe door op 'Verzenden' te klikken.