Machtigingsaanvraag (semi-)orthopedisch schoeisel

Voor sommige hulpmiddelen is vooraf toestemming van ons nodig om (een deel van) de kosten vergoed te kunnen krijgen. Wilt u een machtiging aanvragen voor (semi-)orthopedische schoenen of voor de aanpassing of reparatie van schoenen? Volg dan onderstaand stappenplan.
  1. Vul het aanvraagformulier digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie).

  2. Vul het formulier hieronder in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage.

  3. Voeg als bijlage tevens de volgende zaken toe:
    - Offerte
    - Pakket van Eisen (als bijlage of in het aanvraagformulier)
    - Functioneringsgericht voorschrift (als bijlage of in aanvraagformulier)

  4. Stuur ons vervolgens alle benodigde gegevens toe door op 'Verzenden' te klikken. 






Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord