Machtigingsaanvraag (semi-)orthopedisch schoeisel

Voor sommige hulpmiddelen is vooraf toestemming van ons nodig om (een deel van) de kosten vergoed te kunnen krijgen. Wilt u een machtiging aanvragen voor (semi-)orthopedische schoenen of voor de aanpassing of reparatie van schoenen? Volg dan onderstaand stappenplan.

Download één van de volgende aanvraagformulierenvoor :
- Orthopedische schoenen OSA extra hoog
- Orthopedische schoenen OSA hoog
- Orthopedische schoenen OSA laag
- Orthopedische schoenen MCO
- Orthopedische schoenen OSB
- Aanpassing of reparatie
- Niet levering van een schoen
Vul het aanvraagformulier digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie).
Vul het formulier hieronder in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage.
Voeg als bijlage tevens de volgende zaken toe:
- Offerte
- Pakket van Eisen (als bijlage of in het aanvraagformulier)
- Functioneringsgericht voorschrift (als bijlage of in aanvraagformulier)
Stuur ons vervolgens alle benodigde gegevens toe door op 'Verzenden' te klikken.

Selecteer hier het hulpmiddel waarvoor u de aanvraag doet AGB-code leverancier E-mailadres leverancier Telefoonnummer zorgaanbieder Klantnummer verzekerde Bijlage: aanvraagformulier Bijlage: offerte
Bijlage optioneel: pakket van eisen Bijlage optioneel: functioneringsgericht voorschrift

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

Machtigingsaanvraag (semi-)orthopedisch schoeisel

Download één van de volgende aanvraagformulierenvoor :
- Orthopedische schoenen OSA extra hoog
- Orthopedische schoenen OSA hoog
- Orthopedische schoenen OSA laag
- Orthopedische schoenen MCO
- Orthopedische schoenen OSB
- Aanpassing of reparatie
- Niet levering van een schoen

Vul het aanvraagformulier digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie).

Vul het formulier hieronder in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage.

Voeg als bijlage tevens de volgende zaken toe:
- Offerte
- Pakket van Eisen (als bijlage of in het aanvraagformulier)
- Functioneringsgericht voorschrift (als bijlage of in aanvraagformulier)

Stuur ons vervolgens alle benodigde gegevens toe door op 'Verzenden' te klikken.

Direct naar...

Volg ons

Machtigingsaanvraag (semi-)orthopedisch schoeisel

Download één van de volgende aanvraagformulierenvoor : - Orthopedische schoenen OSA extra hoog - Orthopedische schoenen OSA hoog - Orthopedische schoenen OSA laag - Orthopedische schoenen MCO - Orthopedische schoenen OSB - Aanpassing of reparatie - Niet levering van een schoen

Vul het aanvraagformulier digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie).

Vul het formulier hieronder in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage.

Voeg als bijlage tevens de volgende zaken toe: - Offerte - Pakket van Eisen (als bijlage of in het aanvraagformulier) - Functioneringsgericht voorschrift (als bijlage of in aanvraagformulier)

Stuur ons vervolgens alle benodigde gegevens toe door op 'Verzenden' te klikken.

Download één van de volgende aanvraagformulierenvoor :
- Orthopedische schoenen OSA extra hoog
- Orthopedische schoenen OSA hoog
- Orthopedische schoenen OSA laag
- Orthopedische schoenen MCO
- Orthopedische schoenen OSB
- Aanpassing of reparatie
- Niet levering van een schoen

Voeg als bijlage tevens de volgende zaken toe:
- Offerte
- Pakket van Eisen (als bijlage of in het aanvraagformulier)
- Functioneringsgericht voorschrift (als bijlage of in aanvraagformulier)