Navigatie
Menu
Hoofd Navigatie
Inkoopbeleid
Meer informatie over
Inkoopbeleid
Zinnige zorg
Visie op ziekenhuisverplaatste zorg
Visie op Intramurale farmacie
Transformatieplannen
Direct zelf regelen
Indienen Good Practice
Overeenkomsten
Machtigingen
Declareren
Service & Contact
Direct naar
Service & Contact
Nieuws
Direct zelf regelen
Direct online regelen
Navigatie
Sluiten
Ik ben op zoek naar...
Mobiel Hoofd Navigatie
Inkoopbeleid
Overeenkomsten
Machtigingen
Declareren
Service & Contact
Mobiel Top Navigatie
Terug
Meer informatie over
Inkoopbeleid
Zinnige zorg
Visie op ziekenhuisverplaatste zorg
Visie op Intramurale farmacie
Transformatieplannen
Direct zelf regelen
Indienen Good Practice
Terug
Direct naar
Service & Contact
Nieuws
Direct zelf regelen
Direct online regelen
Persoonlijke Mobiele Navigatie
Sluiten
Mobiele Navigatie
Zorgaanbieders
Medisch specialistische zorg
Machtigingen
Aanvraag CAR-T
Met dit formulier kunt u een aanvraag doen voor logeerkosten bij CAR-T celtherapie. We nemen uw aanvraag zo snel mogelijk in behandeling. Heeft u vragen? Neem dan contact op met de
VGZ Klantenservice
.
Gegevens verzekerde
Uw voorletters en achternaam
Geboortedatum
Telefoonnummer
Uw verzekerdenummer
E-mailadres
Gegevens instelling en behandeling
Naam instelling waar de behandeling wordt uitgevoerd
Ingangsdatum behandeling
Ingangsdatum start verblijf (vakantiepark/hotel)
We ontvangen graag ook een verklaring van uw behandelend specialist dat u CAR-T celtherapie ondergaat. Deze verklaring kunt u hieronder uploaden.