Welke gegevens levert u aan?
Vraagt u een machtiging aan? Op deze pagina leest u per behandeling welke gegevens noodzakelijk zijn om uw aanvraag te kunnen beoordelen.
Herinnering: privacy/AVG
Wij behandelen aanvragen zo zorgvuldig mogelijk en houden rekening met de privacy van u en van onze leden. Helpt u mee?
- Stuur alléén informatie mee die relevant is voor de beoordeling van uw aanvraag
- Verwijder (persoons)gegevens die niet nodig zijn
Vind hier de gegevens die minimaal nodig zijn voor een aanvraag
Add-on Geneesmiddel
- Ingevuld aanvraagformulier 'machtiging Add-on geneesmiddel'.
- Wetenschappelijke onderbouwing.
Hiervoor stuurt u de meest relevante artikelen mee als PDF. In bovenstaand aanvraagformulier vermeldt u de relevante pagina’s.
Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ)
- Ingevuld aanvraagformulier 'toestemming geriatrische revalidatiezorg'
Medisch Specialistische Revalidatiezorg (MSR)
- Ingevuld aanvraagformulier 'toestemming MSR'
- Kopie van het verwijsformulier
Ontharen gelaat bij genderdysforie
- Ingevuld aanvraagformulier 'machtiging ontharen gelaat bij genderdysforie'
- Foto’s van het gelaat
- Bij een eerste aanvraag: verwijzing van de huisarts of behandelaar
- Bij vervolgaanvragen: eindrapportage van de huidtherapeut
Lees meer over procedures en voorwaarden
Machtiging aanvragen
Heeft u alle noodzakelijke gegevens verzameld? Vraag dan binnen een paar minuten digitaal een machtiging aan via ons webformulier. En voeg de verzamelde gegevens toe als bijlage(n).
