Spoedaanvraag machtiging taxivervoer

Gegevens zorgaanbieder

Uw voornaam Uw achternaam Uw e-mailadres Naam praktijk of instelling AGB-code praktijk of instelling

Gegevens verzekerde

Klantnummer verzekerde Telefoonnummer verzekerde E-mailadres verzekerde

Reistraject

In verband met welke behandeling heeft deze verzekerde taxivervoer nodig? Nierdialyse in het ziekenhuis / dialysecentrum Oncologische behandeling met radio-, immuun- of chemotherapie Verpleegkundig kinderdagverblijf of kinderzorghuis Geriatrische revalidatiezorg Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (GZSP) Orgaantransplantatie (ontvanger) Langdurige behandeling (ziekenhuiszorg, fysiotherapie, revalidatiezorg, geestelijke gezondheidszorg, etc)

Aantal dagen dat de verzekerde voor de behandeling moet reizen Per week, maand of jaar Per week Per maand Per jaar

Heeft deze verzekerde bijzondere reisbehoeften? Ja, mijn patiënt kan zich uitsluitend met een rolstoel verplaatsen Ja, liggend vervoer is medisch noodzakelijk Nee

Verklaring liggend vervoer Ik verklaar dat voor bovengenoemde verzekerde liggend vervoer medisch noodzakelijk is omdat zittend vervoer om medische reden niet mogelijk of onverantwoord is. Daarnaast verklaar ik dat bovengenoemde verzekerde geen medische zorg nodig heeft tijdens het liggend vervoer.

Verblijfsadres verzekerde

Gebruik de volgende notatie: straatnaam + huisnummer, postcode, plaatsnaam.

Bovenstaand adres is het huisadres van de verzekerde Bovenstaand adres is het adres van een zorginstelling (of andere locatie) Adres (of adressen) waarnaar de verzekerde vervoerd moet worden

Gebruik de volgende notatie: naam zorginstelling, straatnaam + huisnummer, postcode, plaatsnaam. Bij meerdere adressen plaatst u de adresgegevens onder elkaar.

Datum van de eerste behandeling Verwachte datum laatste behandeling Op basis van bovengenoemde verklaring kan deze verzekerde een machtiging voor liggend vervoer ontvangen met een maximale duur van 4 weken. Heeft deze verzekerde om medische reden na 4 weken nog steeds liggend vervoer nodig? Dan kan onze verzekerde hiervoor een machtiging aanvragen via de website van zijn of haar verzekering.