Spoedaanvraag machtiging ziekenvervoer

Uw gegevens:

Uw voornaam Uw achternaam Uw e-mailadres Naam praktijk of instelling AGB-code praktijk of instelling

Gegevens verzekerde

Klantnummer verzekerde Telefoonnummer verzekerde E-mailadres verzekerde

Reistraject

In verband met welke behandeling heeft deze patiënt ziekenvervoer nodig? Nierdialyse in het ziekenhuis / dialysecentrum Oncologische behandeling met radio-, immuun- of chemotherapie Verpleegkundig kinderdagverblijf of kinderzorghuis Geriatrische revalidatiezorg Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntengroepen (GZSP) Orgaantransplantatie (ontvanger) Langdurige behandeling (ziekenhuiszorg, fysiotherapie, revalidatiezorg, geestelijke gezondheidszorg, etc)

Aantal dagen dat de patiënt voor de behandeling moet reizen Per week, maand of jaar Per week Per maand Per jaar

Heeft deze patiënt bijzondere reisbehoeften? Ja, mijn patiënt kan zich uitsluitend met een rolstoel verplaatsen Ja, liggend vervoer is medisch noodzakelijk Nee

Verklaring liggend vervoer Ik verklaar dat voor bovengenoemde patiënt liggend vervoer medisch noodzakelijk is omdat zittend vervoer om medische reden niet mogelijk of onverantwoord is. Daarnaast verklaar ik dat bovengenoemde patiënt geen medische zorg nodig heeft tijdens het liggend vervoer.

De patiënt moet vervoerd worden van (adres) Bovenstaand adres is het huisadres van de patiënt Bovenstaand adres is het adres van een zorginstelling (of andere locatie) De patiënt moet vervoerd worden naar (naam zorginstelling en adres) Datum van de eerste behandeling Verwachte datum laatste behandeling Op basis van bovengenoemde verklaring kan uw patiënt een machtiging voor liggend vervoer ontvangen met een maximale duur van 4 weken. Heeft uw client om medische reden na 4 weken nog steeds liggend vervoer nodig? Dan kan onze verzekerde hiervoor een machtiging aanvragen via de website van zijn of haar verzekering.