Uw gekozen zorgsoort:

Declaratie reisregres

Via onderstaand formulier dient u - als reisverzekeraar - uw declaratie voor reisregres rechtstreeks bij ons in.
Is er sprake van specialistische hulp én overstijgt uw declaratie de € 300,-? Vult u dan in onderstaand veld de zorgproductcode óf de diagnose / omschrijving van de behandeling in.
Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord