Machtigingsaanvraag off-label toepassing Add-on geneesmiddel

Wilt u een machtiging voor een patiënt aanvragen voor het leveren en declareren van de off-label toepassing van een Add-on geneesmiddel ? Dan is er vooraf een beoordeling en toestemming van ons nodig. Om toestemming aan te vragen, dient u een machtigingsaanvraag bij ons aan te leveren. Wilt u een machtiging aanvragen? Volg onderstaand stappenplan.

  1. Vul het aanvraagformulier digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie)

  2. Vul het formulier hieronder in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage





Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord