Aanvraag machtiging medisch specialistische revalidatiezorg

Medisch specialistische revalidatiezorg (MSR) richt zich voornamelijk op het behandelen van klachten of gevolgen van een ziekte of aandoening en niet om het behandelen van een ziekte of aandoening. De behandeling bestaat uit verschillende behandelaren, denk aan een fysiotherapeut en een psycholoog. Voor deze zorg, geleverd door ongecontracteerde instellingen, is er vooraf toestemming (een machtiging) van ons nodig. Met behulp van onderstaand stappenplan levert u eenvoudig en snel een machtigingsaanvraag voor MSR bij ons aan. Meer weten over de procedure? Raadpleeg alle informatie over de machtigingsprocedure.

Download aanvraagformulier machtiging MSR

Download'Aanvraagformulier 'Toestemming medisch specialistische revalidatiezorg'
Vul het aanvraagformulier digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie)
Vul het formulier hieronder in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage. Let op: voeg ook de andere, verplichte bijlagen toe.

Naam zorgaanbieder

Voor aanvullende vragen en een snelle afhandeling is het van belang dat u goed bereikbaar bent op het telefoonnummer dat doorgegeven wordt aan ons.

Telefoonnummer zorgaanbieder E-mailadres zorgaanbieder Klantnummer van verzekerde Bijlage: ingevuld aanvraagformulier 'Toestemming medisch specialistische revalidatiezorg' Bijlage I: de verwijsbrief Bijlage II: intakeverslag (incl. behandelplan) Bijlage III optioneel: aanvullende documentatie

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

Aanvraag machtiging medisch specialistische revalidatiezorg

Download'Aanvraagformulier 'Toestemming medisch specialistische revalidatiezorg'

Vul het aanvraagformulier digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie)

Vul het formulier hieronder in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage. Let op: voeg ook de andere, verplichte bijlagen toe.