Aanvraag machtiging medisch specialistische revalidatiezorg

Voor het leveren en declareren van medisch specialistische revalidatiezorg (MSR) is een machtiging nodig. Dient u als zorgaanbieder de machtigingsaanvraag in voor een verzekerde? Volg onderstaand stappenplan.

Meer over de procedure machtigingsaanvraag MSR

Download'Aanvraagformulier 'Toestemming medisch specialistische revalidatiezorg'
Vul het aanvraagformulier digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie)
Vul het formulier hieronder in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage. Let op: voeg ook de andere, verplichte bijlagen toe.

Naam zorgaanbieder

Voor aanvullende vragen en een snelle afhandeling is het van belang dat u goed bereikbaar bent op het telefoonnummer dat doorgegeven wordt aan ons.

Telefoonnummer zorgaanbieder E-mailadres zorgaanbieder Bijlage: ingevuld aanvraagformulier 'Toestemming medisch specialistische revalidatiezorg' Bijlage I: de verwijsbrief Bijlage II: intakeverslag (incl. behandelplan) Bijlage III optioneel: aanvullende documentatie

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

Aanvraag machtiging medisch specialistische revalidatiezorg

Download'Aanvraagformulier 'Toestemming medisch specialistische revalidatiezorg'

Vul het aanvraagformulier digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie)

Vul het formulier hieronder in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage. Let op: voeg ook de andere, verplichte bijlagen toe.