Uw gekozen zorgsoort:

Aanvraag machtiging medisch specialistische revalidatiezorg

Voor het leveren en declareren van medisch specialistische revalidatiezorg is een machtiging nodig. Dient u als zorgaanbieder de machtigingsaanvraag in voor een verzekerde? Vul dan het 'Aanvraagformulier medisch specialistische revalidatiezorg' volledig in en lever het via deze pagina bij ons aan.

Naam zorgaanbiederVoor aanvullende vragen en een snelle afhandeling is het van belang dat u goed bereikbaar bent op het telefoonnummer dat doorgegeven wordt aan ons.

Telefoonnummer zorgaanbieder

E-mail zorgaanbieder

Bijlage: ingevuld aanvraagformulier 'Toestemming medisch specialistische revalidatiezorg'

Bijlage I optioneel: aanvullende documentatie

Bijlage II optioneel: aanvullende documentatie

Bijlage III optioneel: aanvullende documentatie

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.