Aanvraag machtiging geriatrische revalidatiezorg

Voor het leveren en declareren van geriatrische revalidatiezorg is een machtiging nodig. Dient u als zorgaanbieder de machtigingsaanvraag in voor een verzekerde? Vul dan het "Aanvraagformulier geriatrische revalidatiezorg" volledig in en lever het via deze pagina bij ons aan.

Naam zorgaanbieder

Voor aanvullende vragen en een snelle afhandeling is het van belang dat u goed bereikbaar bent op het telefoonnummer dat doorgegeven wordt aan ons.

Telefoonnummer zorgaanbieder E-mailadres zorgaanbieder Bijlage: ingevuld aanvraagformulier Bijlage optioneel: aanvullende documentatie Bijlage optioneel: aanvullende documentatie Bijlage optioneel: aanvullende documentatie

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.