Zorgaanbieders

GGZ formulieren

ZKP1

Gegevens onderneming

Naam onderneming AGB-code onderneming

Vul alleen de 8 cijfers van uw AGB-code in, zonder speciale tekens (bijvoorbeeld: 12345678)

Vestigingsplaats onderneming

Bent u op meerdere locaties gevestigd? Kies dan voor de locatie waar de meeste zorg wordt geleverd.

Website onderneming Link naar kwaliteitsstatuut op uw website

Persoonlijke gegevens

Uw voornaam Uw achternaam Uw e-mailadres
Welke specialisaties en expertisegebieden kent uw onderneming? (Selecteer er maximaal 5) Aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornis Alcohol gerelateerd Angststoornis Autisme spectrum stoornis (ASS) Bipolair en overig Delirium dementie en overig Depressie Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) Eetstoornissen Eetstoornis met BMI onder de 17 Genderdysforie Licht verstandelijke beperking (LVB) Overige aan middel gebonden stoornissen Overige stoornissen kindertijd Persoonlijkheid Pervasief Restgroep, diagnoses, andere aandoeningen Schizofrenie Somatoforme stoornissen Trauma- en stressor gerelateerde stoornis

Genderdysforie: is er sprake van netwerksamenwerking? Zo ja, stuur dan de samenwerkingsovereenkomst als bijlage mee Ja, er is sprake van netwerksamenwerking bij de behandeling van genderdysforie (stuur bijlage mee) Nee, er is geen sprake van netwerksamenwerking bij de behandeling van genderdysforie

Heeft u behandelingen van stoornissen met een wachttijd langer dan 14 weken? Ja Nee

Voor welke behandelingen is de wachttijd langer dan 14 weken? Aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornis Alcohol gerelateerd Angststoornis Autisme spectrum stoornis (ASS) Bipolair en overig Delirium dementie en overig Depressie Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) Eetstoornissen Eetstoornis met BMI onder de 17 Genderdysforie Licht verstandelijke beperking (LVB) Overige aan middel gebonden stoornissen Overige stoornissen kindertijd Persoonlijkheid Pervasief Restgroep, diagnoses, andere aandoeningen Schizofrenie Somatoforme stoornissen Trauma- en stressor gerelateerde stoornis

Hanteert u op het moment een cliëntenstop als gevolg van het omzetplafond? Ja Nee

Welke acties onderneemt u om de wachtende VGZ-cliënten elders in zorg te krijgen? Cliënt terugverwijzen naar onze afdeling Zorgadvies en Bemiddeling Cliënt doorverwijzen naar een collega-zorgaanbieder die wel ruimte heeft in het zorgkostenplafond Cliënt terugverwijzen naar de verwijzer Anders namelijk:

Heeft u samenwerkingsafspraken gemaakt met relevante partijen in de regio om tijdig te kunnen op- of afschalen voor een optimale doorstroom van cliënten? Ja Nee

Met welke partijen heeft u afspraken gemaakt? Welke samenwerkingsafspraken heeft u gemaakt?

Verwachte omzet bij Coöperatie VGZ voor 2025 (setting 1)

Vul hier alleen hele getallen in, zonder tekens, letters of getallen na de komma (bijvoorbeeld: 50000). Het gaat hier om de GGZ-ZVW omzet bij al onze merken (VGZ, VGZbewuzt, IZA, de IZZ Zorgverzekering door VGZ, Univé Zorg, UMC en Zekur).

Percentage VGZ-verzekerden ten opzichte van uw totale patiëntenpopulatie

Vul hier een getal zonder percentageteken in (bijvoorbeeld: 25). Het gaat hier om verzekerden van al onze merken (VGZ, VGZbewuzt, IZA, de IZZ Zorgverzekering door VGZ, Univé Zorg, UMC en Zekur).

Aantal fte regiebehandelaar in 2025

Vul hier één afgerond getal in. De behandelaren die u hier opgeeft, moeten in Vektis gekoppeld zijn aan uw praktijk of instelling.

Reden voor plafondophoging (Beschrijf kort en bondig welke bijzondere omstandigheid ertoe heeft geleid dat uw huidige productieplafond niet toereikend is): Welke exclusiecriteria worden gehanteerd in uw praktijk of instelling en kunt u deze toelichten?

Bijlage samenwerkingsovereenkomst Genderdysforie

Bijlage I voor toelichting aanvraag (optioneel) Bijlage II voor toelichting aanvraag (optioneel) Bijlage III voor toelichting aanvraag (optioneel) De invuller van dit formulier verklaart dat dit aanvraagformulier alsmede de meegestuurde bijlagen naar waarheid zijn ingevuld en dat deze antwoorden namens de praktijk of instelling zijn gegeven

We behouden ons het recht om de gegeven antwoorden te controleren. Indien wij afwijkingen constateren nemen wij contact met u op en kan dat gevolgen hebben voor de aanvraag.

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(s) is 11 MB. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

ZKP2-8

Gegevens onderneming

Naam onderneming AGB-code onderneming

Vul alleen de 8 cijfers van uw AGB-code in, zonder speciale tekens (bijvoorbeeld: 12345678)

Vestigingsplaats onderneming

Bent u op meerdere locaties gevestigd? Kies dan voor de locatie waar de meeste zorg wordt geleverd.

Website onderneming Link naar kwaliteitsstatuut op uw website Bent u vorig jaar of gedurende dit jaar veranderd van vrijgevestigde praktijk naar instelling? Ja Nee

Wat was de oude AGB-code van de vrijgevestigde praktijk?

Vul alleen de 8 cijfers van uw AGB-code in, zonder speciale tekens (bijvoorbeeld: 12345678)

Persoonlijke gegevens

Uw voornaam Uw achternaam Uw e-mailadres
Welke specialisaties en expertisegebieden kent uw instelling? (Selecteer er maximaal 5) Aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornis Alcohol gerelateerd Angststoornis Autisme spectrum stoornis (ASS) Bipolair en overig Delirium dementie en overig Depressie Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) Eetstoornissen Eetstoornis met BMI onder de 17 Genderdysforie Licht verstandelijke beperking (LVB) Overige aan middel gebonden stoornissen Overige stoornissen kindertijd Persoonlijkheid Pervasief Restgroep, diagnoses, andere aandoeningen Schizofrenie Somatoforme stoornissen Trauma- en stressor gerelateerde stoornis

Heeft u behandelingen van stoornissen met een wachttijd langer dan 14 weken? Ja Nee

Voor welke behandelingen is de wachttijd langer dan 14 weken Aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornis Alcohol gerelateerd Angststoornis Autisme spectrum stoornis (ASS) Bipolair en overig Delirium dementie en overig Depressie Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) Eetstoornissen Eetstoornis met BMI onder de 17 Genderdysforie Licht verstandelijke beperking (LVB) Overige aan middel gebonden stoornissen Overige stoornissen kindertijd Persoonlijkheid Pervasief Restgroep, diagnoses, andere aandoeningen Schizofrenie Somatoforme stoornissen Trauma- en stressor gerelateerde stoornis

Hanteert u momenteel een cliëntenstop als gevolg van het omzetplafond? Ja Nee

Heeft u samenwerkingsafspraken gemaakt met relevante partijen in de regio om tijdig te kunnen op- of afschalen voor een optimale doorstroom van cliënten? Ja Nee

Met welke partijen heeft u afspraken gemaakt? Welke samenwerkingsafspraken heeft u gemaakt?

Verwachte totale omzet bij Coöperatie VGZ in 2025

Vul hier alleen hele getallen in, zonder tekens, letters of cijfers na de komma (bijvoorbeeld: 50000). Het gaat hier om de GGZ-ZVW omzet bij al onze merken (VGZ, VGZbewuzt, IZA, de IZZ Zorgverzekering door VGZ, Univé Zorg, UMC en Zekur).

Verwacht percentage van de GGZ-ZVW omzet dat wordt geleverd in setting 2