Contactformulier zorgvernieuwing

Dit formulier is alleen bestemd voor zorgprofessionals. Bent u een verzekerde? Dan kunt u contact opnemen met de klantenservice van VGZ.

Naam organisatie (optioneel) Uw voornaam Uw achternaam Uw e-mailadres Uw telefoonnummer (optioneel)

Gegevens zorgvernieuwing

Wat is de naam van de zorgvernieuwing? Wat kunnen we voor u doen? (maximaal 1000 tekens) Voeg tot maximaal 3 bijlagen toe (optioneel)

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(n) is 10 MB. Wilt u meer bijlagen meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.