VGZ geeft zorgaanbieders en klanten houvast bij aanvraag verpleging en verzorging

13-11-2018

Sinds 2015 stellen wijkverpleegkundigen de indicaties voor de benodigde verpleging en verzorging die gedekt wordt door de basisverzekering. We zien in de praktijk grote verschillen tussen de gestelde indicaties. De indicaties zijn soms hoger dan verwacht mag worden op basis van normen van de beroepsgroep (toets op zelfredzaamheid, inzet van hulpmiddelen of hulp door mantelzorgers is daarbij een belangrijk aspect). Daarnaast moeten we in een aantal gevallen constateren dat de gevraagde zorg niet vergoed mag worden uit de zorgverzekering. In veel gevallen valt de geïndiceerde zorg dan eigenlijk onder de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO, uitvoering door gemeenten) of de Wet Langdurige Zorg (uitvoering door zorgkantoren).

Het lijkt erop dat deze afwijkende indicaties vaker voorkomen als er sprake is van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Om afwijzingen van declaraties door of voor onze klanten te voorkomen, moeten klanten van Coöperatie VGZ per 1 januari 2019 vooraf toestemming (laten) aanvragen voor de vergoeding van verpleging en verzorging. Bij gecontracteerde zorgaanbieders hoeft de toestemming niet apart aangevraagd te worden, omdat dat onderdeel is van de inkoopafspraken tussen VGZ en de zorgaanbieders.

Voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders beoordeelt VGZ de aanspraak op vergoeding op basis van een aanvraagformulier dat zorgaanbieders samen met hun cliënt moeten invullen. Daarnaast gaat VGZ in een aantal regio’s (in een aantal gevallen samen met zorgaanbieders en gemeenten) extra aandacht besteden aan voorlichting aan verpleegkundigen die indicaties stellen voor verpleging en verzorging.

Groei van niet-gecontracteerde zorg

De afgelopen jaren constateren we een toename van niet-gecontracteerde zorg die geleverd wordt aan onze klanten. Daarbij valt op dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders relatief meer zorg leveren per cliënt dan gecontracteerde zorgaanbieders. Deze inzet van zorg wordt niet verklaard door voorspellers als leeftijd of inkomen. We realiseren ons wel dat hier ook cliënten tussen zitten waarbij de zorgvraag intensiever is, of dat zorg soms niet beschikbaar is bij een andere zorgaanbieder. Maar er zijn ook aanwijzingen dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders minder doelmatige zorg leveren. Ook komt het relatief vaak voor dat geleverde niet-gecontracteerde zorg vergoed zou moeten worden op grond van de WMO (via de gemeente) of de Wet Langdurige Zorg (het zorgkantoor).

Voorkomen van problemen voor onze klanten

Niet passende indicaties of inzet van teveel uren kunnen voor onze klanten tot vervelende situaties leiden: als er bijvoorbeeld een niet passende indicatie is afgegeven, kunnen we de zorgaanbieder niet betalen op grond van de Zorgverzekeringswet. VGZ wil zoveel mogelijk vooraf aan kunnen geven waar de klant aan toe is.

Daarom neemt VGZ de volgende initiatieven:

  • Voor klanten die een beroep doen op niet door VGZ gecontracteerde zorgaanbieders is er een speciaal aanvraagformulier ontwikkeld dat ze samen met een wijkverpleegkundige kunnen invullen voor het aanvragen van verpleging en verzorging. Dit aanvraagformulier is ook voor zorgaanbieders een goed hulpmiddel voor het bepalen van de zorg die nodig is. Omdat een groot deel van het aanvraagproces digitaal gebeurt, hebben zorgaanbieders snel zekerheid over de vraag of ze de verwachte zorg kunnen declareren bij VGZ.

  • Klanten worden vooraf beter geïnformeerd over de wettelijke regelingen en de loketten waar ze passende zorg kunnen aanvragen. Via de afdeling Zorgadvies en Bemiddeling gaan we klanten helpen om de juiste zorg via de juiste weg aan te vragen. Ook kunnen klanten via VGZ een beroep doen op een onafhankelijke cliëntondersteuner.

  • Klanten die een niet passende indicatie hebben gekregen (voor zorg die eigenlijk niet onder de Zorgverzekeringswet valt), worden door VGZ geholpen bij het aanvragen van de juiste zorg. VGZ zorgt er in dergelijke gevallen voor dat er in de tussentijd wel zorg geleverd kan worden.

  • VGZ gaat wijkverpleegkundigen (indicatiestellers) actief informeren over en ondersteunen bij het stellen van de passende indicaties. Wijkverpleegkundigen krijgen tips en adviezen voor het stellen van passende indicaties en in een aantal regio’s - in ieder geval Haaglanden en Rotterdam - worden speciale voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd.