Aanleveren akte van cessie

Declareert u namens uw patiënt? Download het "formulier Akte van cessie", vul het volledig in en lever het via deze pagina bij ons aan. Met een akte van cessie draagt uw patiënt, onze verzekerde, zijn/haar recht op vergoeding over aan u. U declareert dan namens uw patiënt rechtstreeks de geleverde zorg bij ons.
Let op: declareer alleen zorg met een behandeldatum t/m 31.12.2019
Met ingang van 1 januari 2020 hebben wij een cessieverbod ingevoerd binnen de wijkverpleging en is rechtstreeks declareren voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet meer mogelijk. U kunt alleen direct declareren namens uw patiënt/onze verzekerde voor zorg met een behandeldatum tot en met 31 december 2019. Lees hierover meer in het nieuwsbericht 'Cessieverbod en strikter betaalbeleid voor niet gecontracteerde zorgaanbieders wijkverpleging'.

Het is belangrijk dat u dit formulier volledig ingevuld én ondertekend bij ons aanlevert.

Voeg hier a.u.b. een kopie van de nota toe. Let op: het notanummer moet overeenkomen met het notanummer dat is ingevuld op het formulier 'Akte van Cessie'.





Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord