Aanvraag machtiging verpleging & verzorging

Voor de vergoeding van wijkverpleging is vooraf toestemming (een machtiging) nodig. Wilt u voor een verzekerde een machtiging aanvragen? Volg onderstaand stappenplan.

Download'Aanvraagformulier Verpleging & Verzorging'.
Vul dit aanvraagformulier volledig digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie).
Vul hieronder uw gegevens in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage.
Voeg indien van toepassing tevens de volgende bijlagen toe:

- Kopie van het diploma van de wijkverpleegkundige
- Ondertekend zorgplan
- Kopie van het diploma van de kinderverpleegkundige
Heeft u alle gevraagde gegevens ingevuld en documenten toegevoegd? Klik op 'Verzenden' om uw aanvraag in te dienen.

Naam indicerend wijkverpleegkundige AGB-code indicerend wijkverpleegkundige Telefoonnummer wijkverpleegkundige E-mailadres wijkverpleegkundige Naam onderneming waar indicerend wijkverpleegkundige werkzaam is Klantnummer verzekerde Betreft uw aanvraag palliatief terminale zorg (PTZ)? Ja, betreft PTZ Nee, betreft geen PTZ
Bijlage verplicht: Aanvraagformulier verpleging & verzorging Bijlage verplicht: Ondertekend zorgplan Bijlage: Kopie van het diploma van de wijkverpleegkundige (indien nog niet eerder verstuurd naar VGZ) Bijlage: Kopie van het diploma kinderverpleegkundige of de evt. kinderaantekening (indien van toepassing bij deze aanvraag)

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

Aanvraag machtiging verpleging & verzorging

Download'Aanvraagformulier Verpleging & Verzorging'.

Vul dit aanvraagformulier volledig digitaal in & sla het op (ook voor uw eigen administratie).

Vul hieronder uw gegevens in en voeg de ingevulde, opgeslagen versie van het aanvraagformulier toe als bijlage.

Voeg indien van toepassing tevens de volgende bijlagen toe:

Heeft u alle gevraagde gegevens ingevuld en documenten toegevoegd? Klik op 'Verzenden' om uw aanvraag in te dienen.