Aanvraag machtiging verpleging & verzorging

Dient u als zorgaanbieder de machtigingsaanvraag in voor een verzekerde? Vul dan het "Aanvraagformulier Verpleging & Verzorging" volledig in en lever het via deze pagina bij ons aan. Voor aanvullende vragen is het van belang dat u – als zorgaanbieder – bereikbaar bent op het telefoonnummer dat doorgegeven wordt aan ons.

Naam indicerend wijkverpleegkundige AGB-code indicerend wijkverpleegkundige Telefoonnummer wijkverpleegkundige E-mailadres wijkverpleegkundige Naam onderneming waar indicerend wijkverpleegkundige werkzaam is Klantnummer verzekerde Betreft uw aanvraag palliatief terminale zorg (PTZ)? Ja, betreft PTZ Nee, betreft geen PTZ
Bijlage verplicht: Aanvraagformulier verpleging & verzorging Bijlage verplicht: Ondertekend zorgplan Bijlage: Kopie van het diploma van de wijkverpleegkundige (indien nog niet eerder verstuurd naar VGZ) Bijlage: Kopie van het diploma kinderverpleegkundige of de evt. kinderaantekening (indien van toepassing bij deze aanvraag)

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.