Uw gekozen zorgsoort:

Aanleveren akte van cessie

Declareert u namens uw patiënt? Download het "formulier Akte van cessie", vul het volledig in en lever het via deze pagina bij ons aan. Met een akte van cessie draagt uw patiënt, onze verzekerde, zijn/haar recht op vergoeding over aan u. U declareert dan namens uw patiënt rechtstreeks de geleverde zorg bij ons.
Het is belangrijk dat u dit formulier volledig ingevuld én ondertekend bij ons aanlevert.
Voeg hier a.u.b. een kopie van de nota toe. Let op: het notanummer moet overeenkomen met het notanummer dat is ingevuld op het formulier 'Akte van Cessie'.
Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 10 MB zijn. Wilt u meerdere bijlage meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe.

X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord