Machtiging overnemen van andere praktijk

Heeft uw patiënt een bestaande machtiging en dient deze aangepast te worden? Dan kunt u dit via deze pagina aan ons doorgeven.

Een bestaande machtiging kan worden aangepast, in het geval van:
  • Een overname van een machtiging
    In dit geval heeft uw patiënt reeds een machtiging bij een andere praktijk, maar deze praktijk stopt de behandeling en uw praktijk neemt de behandeling over.
  • Behandeling bij twee praktijken
    In dit geval heeft uw patiënt reeds een machtiging bij een andere praktijk, maar de patiënt moet (vanwege medische noodzaak) gelijktijdig voor eenzelfde indicatie behandeld worden bij uw praktijk.
Is één van deze twee situaties het geval voor uw patiënt? Dan vragen wij u onderstaande stappen te volgen: 
  1. Downloaddit formulier.

  2. Vul het formulier volledig in.

  3. Laat uw patiënt het formulier ondertekenen.

  4. Scan het formulier en voeg het hieronder toe als bijlage.





Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord