Aanvullende informatie machtiging

Heeft u eerder een machtigingsaanvraag bij ons aangeleverd, maar heeft u van ons een brief ontvangen voor het aanleveren van aanvullende informatie? Dan kunt u de aanvullende informatie en/of bestanden gemakkelijk en snel bij ons aanleveren door gebruik te maken van onderstaand formulier.

Let op: u kunt alleen gebruikmaken van onderstaand webformulier indien u van ons een brief heeft ontvangen met daarin het verzoek om aanvullende informatie aan te leveren voor een (lopende) machtigingsaanvraag.

Naam praktijk / onderneming Naam zorgaanbieder E-mailadres zorgaanbieder Toelichting voor aanvullende informatie machtigingsaanvraag Klantnummer verzekerde Machtigingsnummer Bijlage I optioneel - aanvullende informatie machtigingsaanvraag Bijlage II optioneel - aanvullende informatie machtigingsaanvraag Bijlage III optioneel - aanvullende informatie machtigingsaanvraag

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.