Uw gekozen zorgsoort:

Machtiging overnemen van andere praktijk

U heeft een machtiging voor behandelingen fysiotherapie ten laste van de basisverzekering. U wilt de machtiging op een van de volgende manieren aanpassen:

  • Overname behandeling door andere praktijk (behandeling stopt bij eerste praktijk)
  • Een tweede machtiging voor dezelfde indicatie bij een andere praktijk (behandeling bij twee praktijken als hiervoor een medische noodzaak is)

Volg onderstaande stappen:

  • Download het formulier
  • Vul de velden in
  • Laat uw patiënt het formulier tekenen.
  • Stuur het formulier naar ons toe via onderstaande uploadmogelijkheid.
Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 10 MB zijn. Wilt u meerdere bijlage meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x).
X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord