Declaratie reisregres

Via onderstaand formulier dient u - als reisverzekeraar - uw declaratie voor reisregres rechtstreeks bij ons in.

Van 6 tot en met 9 juni werken we aan onze systemen. U kunt onderstaand formulier deze dagen helaas niet gebruiken, omdat de ingevulde gegevens dan niet worden opgeslagen. Vanaf 10 juni kunt u dit formulier weer gebruiken. Onze excuses voor het ongemak.

Uw voornaam Uw achternaam Uw e-mailadres
Naam reisverzekeraar Uw schadenummer AGB-code praktijk Zorgproductcode / diagnose of omschrijving van de behandeling Aantal IC-dagen (indien van toepassing)
Bijlage verplicht: Regresbrief Bijlage verplicht: Nota (alleen medische kosten) Bijlage optioneel: Nota (alleen medische kosten) Bijlage optioneel: Nota (alleen medische kosten)

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(n) is 10 MB. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

Declaratie reisregres

Direct naar...

Volg ons