Aanvraag vragenlijst beoordeling Add-on geneesmiddel

Wilt u een Add-on geneesmiddel aanvragen en zijn wij uw grootste zorgverzekeraar? Dan kunt u met onderstaand formulier bij ons een vragenlijst opvragen. Nadat we de vragenlijst samen met u hebben ingevuld, leggen we uw aanvraag ter beoordeling voor aan de Commissie Beoordeling Add-on Geneesmiddelen (CieBAG).