Procedure machtigingsaanvraag

Sinds 1 januari 2018 hebben we in onze polisvoorwaarden opgenomen dat er voor Medische Specialistische Revalidatie zorg (MSR) een machtigingsprocedure geldt. Op deze webpagina geven wij u graag uitleg over waarom we hiervoor hebben gekozen en leest u meer over hoe wij deze machtigingsaanvragen in behandeling nemen (de procedure).

Waarom machtigingsaanvragen MSR?

De redenen hiervoor waren met name signalen uit het veld over niet zinnig indiceren en uitvoeren van MSR. Daarnaast hebben wij op basis van eigen analyses over het zorggebruik geconstateerd dat er opvallende praktijkvariaties bestaan (die niet te verklaren waren op basis van bijvoorbeeld demografische gegeven en/of eerder zorggebruik).

Welke procedure wordt er gevolgd?

Bij machtigingsaanvragen MSR hanteren wij een eenduidige procedure die vergelijkbaar is aan andere machtigingsgebonden zorgvragen of zorgactiviteiten. Voor het indienen van de machtigingsaanvraag vult u het webformulier 'Aanvraag machtiging medisch specialistische revalidatiezorg' in. Let op: inclusief het ingevulde aanvraagformulier en andere bijlagen). Na ontvangst van het webformulier wordt dit administratief verwerkt. Daarna wordt de machtigingsaanvraag voorgelegd aan één van onze medisch adviseurs. Zo nodig vraagt de medisch adviseur bij de revalidatiearts aanvullende informatie op. Of indien nodig vindt er een overleg plaats met de revalidatiearts. Indien een medisch adviseur twijfelt over de machtigingsaanvraag wordt de aanvraag door twee medisch adviseurs beoordeeld ('vier-ogen-principe).

Welke toetsingscriteria worden er gehanteerd?

Een aanvraag voor MSR wordt inhoudelijk getoetst aan de hand van drie criteria. Er wordt getoetst:

  • of het gaat om een vorm van zorg die valt onder het verzekerde pakket
  • of de zorg voldoet aan de criteria van stand van de wetenschap en praktijk
  • of de verzekerde op die vorm van zorg redelijkerwijs is aangewezen. Dit wordt ook wel de toets op de rechtmatigheid en de doelmatigheid genoemd

Bovenstaande toetsingscriteria zijn gebaseerd op de huidige wet- en regelgeving en beroepskaders die door de beroepsgroep zelf zijn opgesteld. Hiervoor verwijzen wij u graag door naar het Algemene Beroepskader Revalidatieartsen 2016 en naar de kaders en standpunten zoals beschreven door Zorginstituut Nederland

Aan welke voorwaarden moet voldaan worden?

Om goedkeuring te verkrijgen voor een machtigingsvraag MSR en er een mogelijkheid tot aanspraak op zorgkosten bestaat, moet aan alle onderstaande voorwaarden voldaan worden.

  • Is er een gemotiveerde verwijsbrief aanwezig en is er een duidelijke vraagstelling t.a.v. MSR? Hierbij gaat het o.a. om de reden (onderbouwing) voor verwijzing en de vraagstelling van de verwijzer. Deze voorwaarde is conform de polisvoorwaarden voor alle verwijzingen naar medisch specialistische zorg (in dit geval MSR). 
  • Is de gevraagde en/of voorgestelde zorg de zorg zoals medisch specialisten (in dit geval revalidatieartsen) die plegen te bieden? Hierbij wordt aangesloten bij de professionele kaders en richtlijnen voor MSR.
  • Voldoet de voorgestelde zorg aan de stand van wetenschap en praktijk? Hierbij wordt beoordeeld of de zorg redelijkerwijs voldoende wetenschappelijke onderbouwing heeft en of er een bewijs is van effectiviteit. Zorg die niet voldoet aan de criteria van stand van wetenschap en praktijk dient niet vanuit het Basispakket vergoed te worden.
  • Is de verzekerde redelijkerwijs aangewezen op de voorgestelde zorg? Hierbij wordt onder andere beoordeeld of de voorgestelde zorg meerwaarde heeft voor de individuele verzekerde en of de zorg niet duurder is dan nodig, omdat er bijvoorbeeld andere (goedkopere en/of eerstelijns) behandelmogelijkheden zijn met een gelijkwaardig effect. Hier wordt ook beoordeeld of er voldoende en/of adequate stepped care is geweest.

Op basis van bovenstaande voorwaarden moet het voor een medisch adviseur navolgbaar zijn dat er een indicatie bestaat voor MSR. Als dat zo is, zal de machtigingsaanvraag goedgekeurd worden. Bij een goedkeuring wordt ook aangegeven welke DOT/DBC van toepassing is. In het geval van MSR is dit in veel gevallen ook de gevraagde DOT/DBC. 

Nieuwe machtigingsaanvraag bij vervolgbehandelingen

Voor vervolgbehandelingen (vervolg DOT/DBC’s) moeten er altijd nieuwe machtigingsaanvragen ingediend worden. De reden hiervoor is dat redelijkerwijs verwacht mag worden dat in het overgrote deel van de gevallen de behandeling binnen de termijn van de initiële DOT/DBC afgerond kan worden. Elke vervolgaanvraag is dus een uitzonderlijke situatie waarvoor een medische onderbouwing nodig is.

X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord