Uw gekozen zorgsoort:

Extra informatie machtigingen

Voor bepaalde hulpmiddelen hebben wij extra informatie nodig. Met deze informatie kunnen wij uw aanvraag voor een machtiging direct in behandeling nemen. Op deze pagina leest u welke informatie benodigd is.

Prothesen

PPP-formulier ten behoeve van zorgverzekeraars, indien het een AAK prothese betreft ook het AAK addendum.

 

Orthesen

Functioneel voorschrift door arts. (Bij eerste aanvraag is een voorschrift van medisch specialist noodzakelijk, voor herhaalvoorzieningen volstaat een kopie van een eerder voorschrift of een voorschrift van behandelend arts)

  • geobjectiveerde beschrijving van de functiebeperking én mogelijkheden van de verzekerde, indien mogelijk kwantitatief onderbouwd;
  • omschrijving beoogt doel van het Hulpmiddel;
  • pakket van eisen (aan welke eisen moet het Hulpmiddel voldoen);
  • weloverwogen en onderbouwde verantwoording van de gemaakte afweging dan wel selectie van het Hulpmiddel uitgaande van stepped care;
  • een gedegen motivatie waaruit blijkt dat een confectie voorziening niet adequaat is. Ter onderbouwing moeten de confectievoorzieningen die zijn uitgeprobeerd/overwogen  onderdeel zijn van deze motivatie. Is vanwege afwijkende maatvoering maatwerk noodzakelijk dan maakt het maatschema onderdeel van de machtigingsaanvraag;
  • prijsopgave.

Hoorhulpmiddelen

Vervanging hoortoestel binnen 5 jaar

Deze toestellen kunnen pas op proef worden gezet na motivatie van een audioloog van een audiologisch centrum

  • Toenmalige leverancier
  • Leverdatum oude toestellen
  • Merk en type oude toestellen
  • Oude grafische weergave toonaudiogram
  • Huidige leverancier en adres
  • Recent grafische weergave toonaudiogram
  • Recent grafische spraakaudiogram met nieuwe toestellen
  • Merk en type nieuwe toestellen
  • Aanvraag van audioloog van een Audiologisch Centrum
  • Eigen motivatie van de verzekerde
 
Hoortoestellen die niet in de database staan

Deze toestellen kunnen pas op proef worden gezet na motivatie van een audioloog van een audiologisch centrum

  • Recent grafische weergave toonaudiogram zonder toestellen
  • Ingevulde Algemene Vragenlijst die bij de audicien is ingevuld
  • De bij de audicien gesteld Cosi-doelen
  • Merk en type toestellen van minstens 2 in de database opgenomen categorie 5 toestellen die op proef zijn gedragen van minstens 2 verschillende audicienbedrijven
  • Spraakaudiogrammen met deze toestellen
  • Spraakaudiogram met de gevraagde buitendatabase toestellen
  • Gemotiveerde aanvraag van audioloog van een Audiologisch Centrum waarin o.a. is bekrachtigd dat de in de database opgenomen toestellen tijdens de proef optimaal waren ingesteld maar het beoogde doel niet behaalden.
  • Eigen motivatie van de verzekerde
  • Offerte van de gevraagde toestellen
  • leverancier en adres
 

Bijzondere individuele zorgvraag hoortoestellen als niet aan de wettelijke eis van 35dB wordt voldaan

Deze toestellen kunnen pas op proef worden gezet na motivatie van een audioloog van een audiologisch centrum

  • Recent grafische weergave spraak en toonaudiogram zonder toestellen
  • Recent grafische weergave spraakaudiogram met toestellen
  • Merk en type toestellen vermelden in de aanvraag
  • Huidige leverancier
  • Aanvraag van audioloog van een Audiologisch Centrum
  • Eigen motivatie van de verzekerde

Een niet algemeen gebruikelijk hoorhulpmiddel
Een dergelijk hulpmiddel kan pas op proef worden gezet na motivatie van een audioloog van een audiologisch centrum

  • Aanvraag van audioloog van een Audiologisch Centrum
  • Recent grafische weergave toonaudiogram
  • Recent grafische weergave spraakaudiogram
  • Eigen motivatie van verzekerde
  • Offerte van het gevraagde hulpmiddel

Solo-apparatuur
De aanvraag van een audioloog van een Audiologisch Centrum met het aanvraagformulier van Sonova en met het VGZ aanvraagformulier opsturen naar Sonova.

Afstandsbediening
Aanspraak: Indien er functionele problemen zijn aan de handen om de hoortoestellen direct met de hand/vingers te bedienen dan aanspraak BV.
Als hoortoestel alleen met een afstandsbediening is te bedienen dan is het onderdeel van het hoortoestel (en dus de prijs) en hoeft het niet aangevraagd te worden.  
Samen met de audicien motiveert u uw aanvraag. 
Indien BV: VGZ geeft machtiging af, leverancier declareert via EI
Indien AV: nota naar DS Declaraties

 

Aangepast schoeisel

Functioneel voorschrift van podotherapeut of behandelend arts

  • geobjectiveerde beschrijving van de functiebeperking én mogelijkheden van de verzekerde, indien mogelijk kwantitatief onderbouwd;
  • omschrijving beoogt doel van het Hulpmiddel;
  • pakket van eisen (aan welke eisen moet het Hulpmiddel voldoen);
  • weloverwogen en onderbouwde verantwoording van de gemaakte afweging dan wel selectie van het Hulpmiddel uitgaande van stepped care;
  • een gedegen motivatie waaruit blijkt dat een confectie voorziening niet adequaat is. Ter onderbouwing moeten de confectievoorzieningen die zijn uitgeprobeerd/overwogen  onderdeel zijn van deze motivatie. Is vanwege afwijkende maatvoering maatwerk noodzakelijk dan maakt het maatschema onderdeel van de machtigingsaanvraag;
  • prijsopgave.

Aanvraag voor verstrekking binnen de gebruikstermijn of een aanpassing binnen de gebruikstermijn

  • Indien er sprake is van een gewijzigd functioneel voorschrift, het huidige en vorige functionele voorschrift
  • een objectieve onderbouwing waarom een aanpassing of nieuwe voorziening noodzakelijk is (bij een nieuwlevering, waarom is aanpassen vorige voorziening niet mogelijk)
 

Communicatiehulpmiddelen

Alleen indien u het hulpmiddel via een niet gecontracteerde leverancier wilt verkrijgen.
  • Aanvraagformulier machtiging hulpmiddelen
  • Aanspraaktoetsingsverslag van zorgprofessional van onze gecontracteerde leverancier
  • Offerte van de niet gecontracteerde leverancier

 

Signaal-, hulp- en blindengeleidehonden

Signaalhonden

  • Aanvraagformulier machtiging VGZ
  • Gemotiveerde aanvraag van een audioloog van een Audiologisch Centrum waarin beschreven waarom gangbare auditieve hulpmiddelen op geen enkele manier adequaat zijn. 
  • Verslag van maatschappelijk werker van audiologisch centrum die de verzekerde begeleid
  • Praktische indicatiestelling door een medewerker van een hondenschool 

Hulphonden

  • Aanvraagformulier machtiging VGZ
  • Gemotiveerde aanvraag van een ergotherpeut waarin de functiestoornissen staan beschreven en de door hen uitgezette.
  • Praktische indicatiestelling door een medewerker van een hondenschool 
  • Een aanvraag van een revalidatiearts waarin benoemd dat revalidatie nooit zal leiden tot het weer kunnen uitvoeren van door de  hond over te nemen taken.
  • Indien professionele hulp zal kunnen afnemen door de inzet van een hond, een schriftelijke bevestiging daarvan door de daarvoor aangewezen indicerende instantie. 

 

Blindengeleidehonden

  • Aanvraagformulier machtiging VGZ
  • Gemotiveerde aanvraag van een ter zake kundige medewerker waarin nut en noodzaak van een blindengeleidehond zijn beschreven.
  • Praktische indicatiestelling door een medewerker van een hondenschool 
 

Aangepaste stoelen

  • Aanvraagformulier hulpmiddelen
  • Voorschrift behandelend arts (evt. overige relevantie informatie bij aanvraag zit zoals ergotherapeutische rapportage)
  • Beschrijving functiebeperkingen en zitprobleem
  • Doel inzet voorziening met daarbij vermeld bij welke activiteiten en in welke frequentie de voorziening gebruikt zal worden
  • Pakket van eisen aan voorziening
  • weergave overige hulpmiddelen zoals trippelstoel of rolstoel die door verzekerde gebruikt worden
  • Afweging/ selectie met daarin vermeld waarom de functiebeperkingen van verzekerde niet gecompenseerd worden met  een normale ergonomische stoel zonder aanpassingen.
     

 

Optische hulpmiddelen

Lenzen via basisverzekering

Alleen indien u het hulpmiddel via een niet gecontracteerde leverancier wilt verkrijgen.

  • Aanvraagformulier hulpmiddelen
  • Visus is getal. Refractiewaarden
  • Beschrijving oogafwijking/oogtrauma. Benaming van de lens.
  • Offerte 
     

Hulpmiddelen voor het ademhalingstelsel

MRA
Indien vervanging binnen de gebruikstermijn van 5 jaar.