Welke gegevens levert u aan?
Vraagt u een machtiging aan? Op deze pagina leest u per hulpmiddel welke gegevens noodzakelijk zijn om uw aanvraag te kunnen beoordelen.
Herinnering: privacy/AVG
- Stuur alléén informatie mee die relevant is voor de beoordeling van uw aanvraag
- Verwijder (persoons)gegevens die niet van belang zijn
Wij behandelen aanvragen zo zorgvuldig mogelijk en houden rekening met de privacy van u en van onze leden. Helpt u mee?
Vind hier de minimaal vereiste gegevens per hulpmiddel:
Breukband
- Ingevuld aanvraagformulier breukband
- Offerte
- Functioneel voorschrift van de medisch specialist. Indien er sprake is van een herhaalverstrekking volstaat een functioneel voorschrift van de huisarts. Voorwaarde is dat de medische indicatie onveranderd is.*
- In geval van maatwerk in verband met pasvorm: maatschema
Elleboog- of schouderorthese
- Ingevuld aanvraagformulier elleboog- of schouderorthese
- Offerte
- Functioneel voorschrift van de medisch specialist. Indien er sprake is van een herhaalverstrekking volstaat een functioneel voorschrift van de huisarts. Voorwaarde is dat de medische indicatie onveranderd is.*
Halskraag
- Ingevuld aanvraagformulier halskraag
- Offerte
- Functioneel voorschrift van de medisch specialist. Indien er sprake is van een herhaalverstrekking volstaat een functioneel voorschrift van de huisarts. Voorwaarde is dat de medische indicatie onveranderd is.*
KEVO of EVO
- Ingevuld aanvraagformulier KEVO of EVO
- Offerte
- Functioneel voorschrift van de medisch specialist. Indien er sprake is van een herhaalverstrekking volstaat een functioneel voorschrift van de huisarts. Voorwaarde is dat de medische indicatie onveranderd is.*
Knieorthese
- Ingevuld aanvraagformulier knieorthese
- Offerte
- Functioneel voorschrift van de medisch specialist. Indien er sprake is van een herhaalverstrekking volstaat een functioneel voorschrift van de huisarts. Voorwaarde is dat de medische indicatie onveranderd is.*
Korset
- Ingevuld aanvraagformulier korset
- Offerte
- Functioneel voorschrift van de medisch specialist. Indien er sprake is van een herhaalverstrekking volstaat een functioneel voorschrift van de huisarts. Voorwaarde is dat de medische indicatie onveranderd is.*
- Maatschema
Personenalarmering
- Ingevuld indicatieformulier personenalarmering
- Functioneel voorschrift van de behandelend arts, physician assistant of verpleegkundig specialist
Pols-handorthese
- Ingevuld aanvraagformulier hand-/polsorthese
- Offerte
- Functioneel voorschrift van de medisch specialist. Indien er sprake is van een herhaalverstrekking volstaat een functioneel voorschrift van de huisarts. Voorwaarde is dat de medische indicatie onveranderd is.*
Silversplints
- Ingevuld aanvraagformulier silversplints
- Offerte
- Functioneel voorschrift van de medisch specialist. Indien er sprake is van een herhaalverstrekking volstaat een functioneel voorschrift van de huisarts. Voorwaarde is dat de medische indicatie onveranderd is.*
Overige hulpmiddelen
- Ingevuld 'Algemeen aanvraagformulier Hulpmiddelen'
- Offerte
- Verwijzing, als deze van toepassing is (zie reglement hulpmiddelen 2023 voor gestelde voorwaarden)
Uitzonderingen:
- Offerte is niet nodig bij start- en wijzigingsaanvraag voor tegemoetkomingskosten thuisdialyse, stopaanvraag thuisdialyse, aanvragen voor verbandmiddelen, diabetes testmateriaal, infuuspompen en toebehoren, incontinentiemateriaal absorberend en afvoerend, CPAP, SPT en honden.
- Verwijzing is niet vereist bij een herhaalaanvraag voor een chronische aandoening waarvoor al eerder door Coöperatie VGZ is gemachtigd. Voorwaarde is dat de medische indicatie onveranderd is.
* Het functioneel voorschrift hoeft níet aangeleverd te worden als:
- het een herhaalverstrekking betreft én
- de medische indicatie onveranderd is én
- wij het functioneel voorschrift al hebben ontvangen
Machtiging aanvragen
Heeft u alle noodzakelijke gegevens verzameld? Vraag dan binnen een paar minuten digitaal een machtiging aan via 1 van onze webformulieren.
