Aanvullende declaratie BIZ-machtiging

Richt uw nota aan: Coöperatie VGZ, Afdeling Declaratie Hulpmiddelen, Postbus 25150, 5600 RS Eindhoven

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage(s) is 11 MB. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan een ZIP-bestand, of voeg per uploadveld één bestand toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.