Aanvraag aanpassing zorgkostenplafond (SGGZ)

Verwacht u voor het jaar 2020 niet uit te komen met het overeengekomen zorgkostenplafond? Of verwacht u financiële ruimte in het zorgkostenplafond over te houden? Dan bieden we u de mogelijkheid om een aanvraag tot aanpassing van het zorgkostenplafond in te dienen.

Wanneer kunt u een aanvraag indienen?

Zoals op de pagina 'Zorgkostenplafond' staat vermeld, zorgen wij er graag voor dat het beschikbare zorgaanbod in de geestelijke gezondheidszorg gewaarborgd blijft en financiële middelen zo effectief mogelijk worden ingezet. Daarom kunt u alleen een aanvraag tot aanpassing van het zorgkostenplafond indienen wanneer u voldoet aan een aantal criteria. Alvorens u onderstaand formulier invult, vragen wij u vriendelijk de genoemde criteria door te nemen. Voldoet u aan deze criteria? Vul dan onderstaand formulier in.

Bekijk alle criteria voor aanpassing zorgkostenplafond

Aanvraagformulier

Voldoet u aan alle criteria voor het indienen van een aanvraag 'Aanpassing zorgkostenplafond'? Ja, ik voldoe aan alle criteria Naam onderneming AGB-code onderneming

Gelieve AGB-code ingeven met 8 getallen zonder speciale tekens (bijvoorbeeld: 12345678).

AGB-code zorgaanbieder

Gelieve AGB-code ingeven met 8 getallen zonder speciale tekens (bijvoorbeeld: 12345678).

Uw voor- & achternaam Uw e-mailadres Vestigingsplaats onderneming

Indien u op meerdere locaties gevestigd bent, kiest u voor de locatie waar de meeste zorg wordt geleverd.

Soort overeenkomst SGGZ bij Coöperatie VGZ Huidig zorgkostenplafond SGGZ 2020

U vult hier het huidige zorgkostenplafond in. Gelieve getallen zonder decimalen ingeven (bijv. 50000). U vindt het huidige zorgkostenplafond in bijlage 'Afrekenparameters en zorgkostenplafond SGGZ' van uw huidige overeenkomst.

Verwachte omzet SGGZ bij Coöperatie VGZ voor 2020

U vult hier de verwachte omzet in voor heel 2020. Gelieve getallen zonder decimalen ingeven (bijv. 100000).

Percentage VGZ-verzekerden ten opzichte van uw totale patiëntenpopulatie

U vult hier het percentage VGZ-verzekerden (verzekerd bij één van onze merken) in ten opzichte van uw totale patiëntenpopulatie. Gelieve getal met percentage ingeven (bijv. 10%).

Aantal FTE regiebehandelaar SGGZ 2020

Gelieve getallen met decimalen ingeven door middel van een komma (20 uur is bijv. 0,5 FTE). De hier opgegeven behandelaren dienen in Vektis gekoppeld te zijn aan uw praktijk/instelling.

Aantal FTE medebehandelaar SGGZ 2020

Gelieve getallen met decimalen ingeven door middel van een komma (20 uur is bijv. 0,5 FTE). De hier opgegeven behandelaren dienen in Vektis gekoppeld te zijn aan uw praktijk/instelling.

Bijlage I voor toelichting aanvraag (optioneel) Bijlage II voor toelichting aanvraag (optioneel) Bijlage III voor toelichting aanvraag (optioneel)

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.