Uw gekozen zorgsoort:
GGZ

Aanvraag aanpassing zorgkostenplafond GBGGZ

Verwacht u voor het jaar 2019 niet uit te komen met het overeengekomen zorgkostenplafond of verwacht u financiële ruimte in het zorgkostenplafond over te houden? Dan bieden wij u mogelijkheid om een aanvraag tot aanpassing van het zorgkostenplafond in te dienen.

Wanneer kunt u een aanvraag indienen? 

Zoals op de pagina over het 'zorgkostenplafond' staat vermeld, zorgen wij er graag voor dat het beschikbare zorgaanbod in de geestelijke gezondheidszorg gewaarborgd blijft en financiële middelen zo effectief mogelijk worden ingezet. Daarom kunt u alleen een aanvraag 'Aanpassing zorgkostenplafond' indienen wanneer u voldoet aan een aantal criteria. Alvorens u onderstaand formulier invult, vragen wij u vriendelijk de genoemde criteria door te nemen. Voldoet u aan deze criteria? Vul dan onderstaand formulier in. 


TIP: op de website regioatlas.nl kunt u nagaan of de gemeente waar u gevestigd bent, valt onder één van de geselecteerde regio’s. Bent u niet gevestigd in één van bovenstaande regio's? Dan kunt u dus ook geen aanvraag tot aanpassing van het zorgkostenplafond bij ons indienen.


Aanvraagformulier voor GBGGZ overeenkomst

Gelieve AGB-code ingeven met 8 getallen zonder speciale tekens (bijvoorbeeld: 12345678)
Gelieve AGB-code ingeven met 8 getallen zonder speciale tekens (bijvoorbeeld: 12345678)
Indien u op meerdere locaties gevestigd bent, kiest u dan een representatieve locatie in termen van productie.
U vult hier het huidige zorgkostenplafond in. Gelieve getallen zonder decimalen ingeven (bijv. 50000). U vindt het huidige zorgkostenplafond in bijlage 'Afrekenparameters en zorgkostenplafond GBGGZ' van uw huidige overeenkomst.
U vult hier de verwachte omzet in voor heel 2019. Gelieve getallen zonder decimalen ingeven (bijv. 100000).
Gelieve getallen met decimalen ingeven door middel van een komma (20 uur is bijv. 0,5 FTE)
Gelieve getallen met decimalen ingeven door middel van een komma (20 uur is bijv. 0,5 FTE)
Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 10 MB zijn. Wilt u meerdere bijlage meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe.

Aanvraagformulier voor:
X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord