Declareren met een akte van cessie

Wilt u declareren namens uw patiënt? Dan vragen wij u vriendelijk het formulier 'Akte van cessie' te downloaden, volledig in te vullen en door middel van onderstaand formulier bij ons aan te leveren. Met een akte van cessie draagt uw patiënt, onze verzekerde zijn/haar recht op vergoeding over aan u. U kunt dan, namens uw patiënt, rechtstreeks de geleverde zorg bij ons declareren.

Let op: onderstaand formulier kunt u alleen gebruiken voor behandelingen die zijn gestart vóór 1 januari 2020.

Het is belangrijk dat u dit formulier volledig ingevuld én ondertekend bij ons aanlevert.

Voeg hier a.u.b. een kopie van de nota toe. Let op: het notanummer moet overeenkomen met het notanummer dat is ingevuld op het formulier 'Akte van Cessie'.





Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 6 MB zijn. Wilt u meerdere bijlages meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe. De volgende bestandstypes zijn toegestaan: bmp, doc(x), gif, jpg, pdf, png, tif(f), xls(x). Beveiligde bestanden of bestanden met een (extra) wachtwoord worden niet geaccepteerd.

X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord