Uw gekozen zorgsoort:

Machtiging gespecialiseerde GGZ met verblijf

Heeft u geen contract met ons, maar wilt u - in overleg met uw patiënt - gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg bij een klinisch verblijf leveren en declareren? Dan vragen wij u vriendelijk het formulier 'Toestemming gespecialiseerde GGZ met verblijf' volledig in te vullen en bij ons aan te leveren. 

Aanleveren van machtigingsaanvraag

U kunt een machtigingsaanvraag veilig en snel bij ons aanleveren door onderstaand formulier volledig in te vullen en de gevraagde documenten als bijlage toe te voegen. 

Let op: het is belangrijk dat u - naast het ingevulde formulier 'Toestemming gespecialiseerde GGZ met verblijf' ook de verwijsbrief, het behandelplan en de offerte als bijlage toevoegt. Indien een van deze documenten ontbreekt, kunnen wij de machtigingsaanvraag helaas niet in behandeling nemen.