Uw gekozen zorgsoort:

Machtiging gespecialiseerde GGZ met verblijf (in het buitenland)

Heeft u geen contract met ons, maar wilt u - in overleg met uw patiënt - gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg bij een klinisch verblijf (in het buitenland) leveren en declareren? Dan vragen wij u vriendelijk het formulier 'Toestemming gespecialiseerde GGZ met verblijf' volledig in te vullen en door middel van onderstaand formulier bij ons aan te leveren. 

Waarom een machtiging en welke informatie is nodig?

  • Waarom een machtigingsaanvraag?
    Verblijf wordt vanuit de basisverzekering verstrekt als het verblijf medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg (Artikel 2.12 Besluit zorgverzekering). Specifiek voor psychische stoornissen geldt dat het medisch verblijf noodzakelijk moet zijn voor de geneeskundige behandeling in de GGZ. We moeten ons daarom een oordeel kunnen vormen of er sprake is van:

    • Verzekerde GGZ diagnose
    • Inzet van verzekerde behandeling door een bevoegd behandelaar
    • Onvoldoende effectiviteit van een ambulante behandeling
    • Redenen voor opname volgens de multidisciplinaire richtlijnen of de duiding medisch noodzakelijk verblijf van het ZiNL
  • Welke informatie is nodig?
    Het is belangrijk dat u - naast het ingevulde formulier 'Toestemming gespecialiseerde GGZ met verblijf' ook de verwijsbrief, het behandelplan (optioneel) en de offerte als bijlage toevoegt. Indien een van deze documenten of de gevraagde informatie ontbreekt, kunnen wij de machtigingsaanvraag helaas niet in behandeling nemen.

    • Verwijsbrief, inclusief:
      Inzicht in voortraject (gedegen ambulant voortraject is voorwaarde)
      Reden opname
      Reden voor keuze beoogde instelling
    • Behandelplan (optioneel):
      - DSM IV / DSM-5
      - Probleemanalyse
      - Scoreformulier versie: MATE-nl 2.1 (indien sprake van aanvraag in verband met verslavingsproblematiek). Neemt u niet de volledige MATE af? Dan horen we graag welk meetinstrument u dan gebruikt voor triage en zorgtoewijzing
      - Onderbouwing waarom verblijf noodzakelijk is om wensen en doelen van de cliënt(e) te bereiken
      - Onderbouwing van de geplande activiteiten of methoden van de behandeling tijdens verblijf
      - Verwachte opnameduur (aantal dagen) en zorgzwaarte (welke deelprestatie)
      - Hoofdbehandelaar (+ AGB-code)

    • Offerte, inclusief te leveren prestaties (DBC + verblijfsprestatie x aantal dagen):
      - Prestatie- of declaratiecode + lekenomschrijving
      - Deelprestatie verblijf
      - Aantal dagen verblijf

Aanleveren machtigingsaanvraag

U kunt een machtigingsaanvraag veilig en snel bij ons aanleveren door onderstaand formulier volledig in te vullen en de gevraagde documenten als bijlage toe te voegen.

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 10 MB zijn. Wilt u meerdere bijlage meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe.

X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord