Uw gekozen zorgsoort:
GGZ

Declareren met een privacyverklaring

Wilt uw patiënt declareren zonder dat de declaratie direct of indirect herleidbare informatie bevat? Dan vragen wij u vriendelijk om een volledig ingevulde en ondertekende privacyverklaring bij ons aan te leveren. Bekijk een voorbeeld van een privacyverklaring (NZa).

Aanleveren van een privacyverklaring 

U kunt de ondertekende privacyverklaring veilig en snel bij ons aanleveren door onderstaand formulier volledig in te vullen en de ondertekende privacyverklaring als bijlage toe te voegen.

Het belangrijk dat u alle benodigde informatie (zie hiervoor het voorbeeld van een privacyverklaring - NZa) bij ons aanlevert en de privacyverklaring ondertekend. Indien de privacyverklaring onvolledig is, kunnen wij het helaas niet in behandeling nemen.
Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 10 MB zijn. Wilt u meerdere bijlage meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe.
X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord