Uw gekozen zorgsoort:

Declareren met een privacyverklaring

Wilt uw patiënt declareren zonder dat de declaratie direct of indirect herleidbare informatie bevat? Dan vragen wij u vriendelijk om een volledig ingevulde en ondertekende privacyverklaring bij ons aan te leveren. Bekijk een voorbeeld van een privacyverklaring (NZa).

Aanleveren van een privacyverklaring

U kunt de ondertekende privacyverklaring veilig en snel bij ons aanleveren door onderstaand formulier volledig in te vullen en de ondertekende privacyverklaring als bijlage toe te voegen.

Het belangrijk dat u alle benodigde informatie (zie hiervoor het voorbeeld van een privacyverklaring - NZa) bij ons aanlevert en de privacyverklaring ondertekend. Indien de privacyverklaring onvolledig is, kunnen wij het helaas niet in behandeling nemen.

Naam praktijk / instelling

Naam zorgaanbieder

E-mail

AGB-code praktijk / instelling

Persoonlijke AGB-code

Openingsdatum DBC

Bijlage (geen .zip bestand): privacyverklaring

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 10 MB zijn. Wilt u meerdere bijlage meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe.