Uw gekozen zorgsoort:

Declareren met een privacyverklaring

Wilt uw patiënt declareren zonder dat de declaratie direct of indirect herleidbare informatie bevat? Dan vragen wij u vriendelijk om een volledig ingevulde en ondertekende privacyverklaring bij ons aan te leveren. Bekijk een voorbeeld van een privacyverklaring (NZa).

Aanleveren van een privacyverklaring 

U kunt de ondertekende privacyverklaring veilig en snel bij ons aanleveren door onderstaand formulier volledig in te vullen en de ondertekende privacyverklaring als bijlage toe te voegen.

Let op: het belangrijk dat u alle benodigde informatie (zie hiervoor het voorbeeld van een privacyverklaring - NZa) bij ons aanlevert en de privacyverklaring ondertekend. Indien de privacyverklaring onvolledig is, kunnen wij het helaas niet in behandeling nemen.