Uw gekozen zorgsoort:

Machtigingsaanvraag

Wilt u een van de onderstaande geneesmiddelen leveren en declareren? Dan vragen wij u vriendelijk het formulier 'Toestemming Farmaceutische zorg (machtigingsaanvraag)' volledig in te vullen en door middel van onderstaand formulier bij ons aan te leveren.

Wanneer is een machtigingsaanvraag nodig? 

Zowel gecontracteerde als ongecontracteerde zorgaanbieders dienen een machtiging aan te vragen voor de geneesmiddelen:

  • Epoprostenol
  • Treprostinil
  • Iloprost
  • Anticonceptiva (voor verzekerden vanaf 21 jaar met de specifieke aandoening endometriose of menorragie, bij bloedarmoede)
  • In sommige gevallen bij geneesmiddelen besteld uit het buitenland (vanwege leveringsproblemen / zeldzame indicaties)
  • In sommige gevallen bij apotheekbereidingen

Aanleveren machtigingsaanvraag

U kunt een machtigingsaanvraag veilig en snel bij ons aanleveren door onderstaand formulier volledig in te vullen en de gevraagde documenten als bijlage toe te voegen.

Let op: de maximale bestandsgrootte van uw bijlage mag maximaal 10 MB zijn. Wilt u meerdere bijlage meesturen? Gebruik dan geen ZIP-bestand, maar voeg indien toegestaan per (bestands-)veld één document toe.
X
Cookies maken onze website gebruiksvriendelijker. Met cookies verzamelen wij informatie om de inhoud van de website te personaliseren en statistieken om de website te verbeteren. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord